JUDO CLUB de BAIN de BRETAGNE

JUDO CLUB de BAIN de BRETAGNE
FİCHE D’INSCRIPTION saison 2015-2016
Réinscription  Nouvelle Inscription
1er Essai le……………………….
Confirmé 

JUDO
JU JITSU
TAÏSO

JCB 
 Ne-Waza 

AJR 
Nom : ............................................................................ Prénom :........................................................
Sexe : Masculin Féminin
Né(e) le
/
/
Adresse : ...........................................................................................
Code postal :…………………...Ville :..................................................................................
(fixe) : ...................................................
 (portable) : ............................................./.........................................../.......................................
 E mail: Ecrire en MAJUSCULES seul moyen de communication
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
 Je soussigné(e) ………………………………………………………………………….parent ou tuteur légal de l’enfant
………………………………………………………………………….autorise le professeur, les organisateurs, l’équipe d’encadrement du club à prendre
les dispositions nécessaires, en cas d’urgence médicale.
 J’autorise mon enfant à venir et rentrer seul du judo : OUI  NON 
DROIT A L’IMAGE
 J’autorise l’association sportive JUDO CLUB de BAIN de BRETAGNE à diffuser les photos, les vidéos prises
dans le cadre de l’activité du club sur différents supports (affichage au dojo, site internet du club, photo de
groupe annuelle ou calendrier du club, journaux locaux) : OUI 
CERTIFICAT MÉDICAL
NON 
T
Le certificat médical est OBLIGATOIRE. Il est exigé dès le premier cours, y compris pour le 1er essai.
Le certificat médical doit attester de la non contre-indication à la pratique du Judo,Ju jitsu, Taïso .
Pour les compétiteurs : il est à fournir en 2 exemplaires et doit porter la mention «Apte à la pratique du
JUDO en compétition »
Le passeport (avec photo) doit être obligatoirement signé par un médecin pour la saison 2015-2016.
Le Judo Club Bain de Bretagne est affilié à la Fédération Française de Judo. Tous les adhérents de notre association sont donc licenciés à
cette fédération. L’assurance fédérale couvre le licencié pour toutes les activités (entrainements et compétitions).
-LOI DU 06.01.1978 modifiée" Informatique, fichiers et libertés" Les données à caractère personnel vous concernant sont indispensables à
la gestion de votre licence par la FFJDA. A défaut, votre demande de licence ou de renouvellement de licence ne pourra être prise en
considération. Vous autorisez expressément la FFJDA à traiter et conserver par informatique les données vous concernant.
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Ces informations sont destinées à la FFJDA et peuvent être communiquées à des tiers. La FFJDA s'engage à leur demander de respecter
les droits applicables en matière de droit à la vie privée et de protection personnelle. Si vous vous opposez à ce que vos données à caractère
personnel soient communiquées à des tiers à des fins de prospection, notamment commerciale, veuillez cocher la case suivante
- ASSURANCE :
L’établissement de la présente licence permet à son titulaire de bénéficier de l’assurance Responsabilité Civile souscrite par la FFJDA
auprès d’ALLIANZ par l’intermédiaire de MDS CONSEIL. Par ailleurs, la FFJDA lui donne la possibilité de bénéficier de l’assurance
Accidents Corporels, souscrite auprès de la Mutuelle des Sportifs, par l’intermédiaire de MDS CONSEIL. Le soussigné déclare avoir pris
connaissance et accepté l’ensemble de ces garanties telles qu’indiquées dans la notice d’information qui lui est remise ce jour. Le montant de
l’assurance Accidents Corporels est de 2,52 € TTC. L’adhésion à plusieurs disciplines fédérales n’entraîne pas le cumul de garanties
d’assurances.
Le soussigné déclare avoir été informé, dans la notice d’assurance, des possibilités d’extensions optionnelles complémentaires aux garanties
de base ou de toute autre garantie adaptée à sa situation qu’il peut avoir intérêt à souscrire personnellement auprès de la Mutuelle des
Sportifs (bulletin de souscription disponible auprès du club ou téléchargeable sur le site Internet de la FFJDA www.ffjudo.com) ou de
l’assureur de son choix.
TARIFS DE LA SAISON 2015-2016 licence comprise (36 euros)
Règlement : possibilité de paiement en 3 fois
chèques encaissés à partir du 5 des mois suivants l’inscription.
J U D O
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 Adhésion AJR :
Né(e) de 2010 à 2011 :149€
Né(e) de 2009 à 2006 : 155 €
Né(e) de 2005 à 2002 : 160 €
Né(e) avant 2002 : 165 €

Passeport sportif (compétiteurs) : 8 €
J U J I T S U Ado - adulte : 116 €
Ne Waza Ado - adulte : 116 €
Jujitsu-Ne
T
Judo-Jujitsu-Ne
A Ï S O
Ado – adulte: 94 €
*Famille à partir de la 3ème inscription
MONTANT TOTAL=…………………….€
- 30 €
17 €

Waza Ado - adulte : 160 €
Waza Ado - adulte : 175 €
de la 4ème inscription - 40 € 
Commentaires :
REGLEMENT FINANCIER (chèques à l’ordre du JUDO CLUB BAIN DE BRETAGNE)
Chèques : Nom émetteur :…………………………
Chèques vacances :
Banque :……………………………………
Coupon sport :
N°
Montant :
Chèques loisirs :
N°
Montant :
Espèces :
N°
Montant :
Commentaires :
PIÈCES A FOURNIR
 Un certificat médical pour la saison 2015-2016 (2 pour les compétiteurs + passeport avec
photo signé par un médecin).
 Le formulaire de licence daté et signé par l’adhérent ou représentant légal du mineur.
 si pas d’adresse mail →2 enveloppes timbrées aux nom et adresse de l’adhérent.
LE DOSSIER DOIT ÊTRE COMPLET POUR DÉBUTER LES COURS
La signature du dossier implique l’acceptation du règlement intérieur disponible sur le site et
affiché dans le dojo
Bain de Bretagne,le …………………………
Signature de l’adhérent ou de son représentant légal
Ces données seront conservées dans un fichier de gestion des adhérents, conformément à la loi du 6/01/1978 « informatique et liberté »,
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seront pas communiquées à des tiers.