FICHE D`INSCRIPTION ASSOCIATION SPORTIVE MANTAISE

FICHE D’INSCRIPTION
ASSOCIATION SPORTIVE MANTAISE JUDO JU-JITSU NOM : ........................................................................................ PRENOM : ................................................................................. DATE DE NAISSANCE :
….….. /…….... /……….
CATEGORIE : ……………………………..
COULEUR DE LA CEINTURE : ……………………………..
ADRESSE : .................................................................................................... CODE POSTAL : ………………. VILLE : ....................................................
e-mail : ..............................................
N° Tel Domicile : …………………….
Portable des deux parents : ……………………………………………………………
Profession Père : ………………………………
Profession Mère : ………………………………. EN CAS D’URGENCE PREVENIR 1)
……………………………………………. Tél : …………………………………………... 2)
………………………………………….....
Tél : …………………………………………... Je soussigné, Monsieur ou Madame ………………………………………..autorise mon enfant à prendre part à toutes les activités du club de judo (entraînements, compétitions, sorties dans et hors de la commune quel que soit le moyen de
transport utilisé). J’autorise également le responsable du club présent à prendre toutes les mesures qu’il jugera nécessaires en cas
d’urgence. Je reconnais également avoir pris connaissance du règlement intérieur du club. (1)
J’autorise mon enfant à rentrer seul Je m’engage à le récupérer à la fin du cours Signature du responsable légal (1) entourer la mention utile CADRE RESERVE AU CLUB : Saison ..…… /…….. chèque Somme réglée Certificat médical Passeport à jour Licence demandée le Licence reçue le Saison …..… /…..… ANCV espèces Somme réglée CAF Certificat médical Passeport à jour Licence demandée le Licence reçue le chèque ANCV espèces CAF