Cotisation salariale Cotisation patronale Cotisation globale

GHN 19/10/2015
ACCORD COLLECTIF SUR LA COMPLEMENTAIRE SANTE : OBLIGATOIRE A COMPTER DU 1er JANVIER 2016
L’accord relatif à la complémentaire santé est enfin finalisé et a été signé par les partenaires sociaux le 15
octobre dernier. Il prévoit un socle de garanties à respecter et recommande un organisme assureur.
L’accord entrera en vigueur au 1er janvier 2016 mais il est nécessaire d’effectuer les démarches dès à présent
afin que l’ensemble des salariés non-cadres soient affiliés à compter du 1er janvier. En effet, pour rappel,
chaque employeur aura, à partir du 1er janvier 2016, l’obligation de souscrire une complémentaire santé
collective pour ses salariés non cadres.
Attention : pour les employeurs ayant déjà souscrit une complémentaire santé pour leurs salariés, les
garanties prévues dans l’accord doivent être respectées. S’ils souhaitent changer d’organisme assureur pour
aller vers celui recommandé, ces employeurs doivent dénoncer leur contrat avant le 31 octobre 2015.
Le socle obligatoire et les options
Le régime frais de santé prévu par la convention collective doit assurer à chaque salarié une couverture
minimale (socle obligatoire), dont les prestations, définies par une annexe de l’accord, sont à respecter acte
par acte. Il propose des garanties pour les frais d’hospitalisation, la pratique médicale courante, la pharmacie,
le transport remboursé par la sécurité sociale, les frais dentaires et les frais d’optique (voir grille de garanties
en fin d’article).
L’adhésion est obligatoire (sous réserve des cas de dispenses cités plus bas) et sans conditions
d’ancienneté. Toutefois, la couverture obligatoire ne concerne que les salariés. Leurs ayants droit (conjoints,
enfants) peuvent bénéficier des garanties du socle obligatoire par une extension facultative, souscrite
individuellement par chaque salarié.
Les salariés peuvent, de plus, améliorer leur couverture en adhérant à des options supplémentaires
facultatives.
Un assureur recommandé
Chaque établissement est libre de choisir la mutuelle qu’il souhaite, cependant, l’APGIS* est l’organisme qui a
été choisi pour être recommandé dans le cadre de l’accord collectif. Cette recommandation s’est faite suite à
un
appel
d’offre
pour
lequel
plusieurs
mutuelles
s’étaient
portées
candidates.
*www.apgis.com
La cotisation : une répartition à 50/50 entre l’employeur et le salarié
L’accord prévoit que la cotisation globale correspondant au socle obligatoire de garanties est prise en charge à
hauteur de 50% au minimum par l’employeur et 50% au maximum par le salarié.
Cette cotisation devra apparaître sur le bulletin de salaire, elle n’est pas soumise à charges sociales.
Dans le cadre du contrat APGIS, la cotisation du régime socle est fixée comme suit pour 2016 :
Etablissements équestres hors Alsace/Moselle :
Cotisation
salariale
Cotisation patronale
0.41% PMSS*
0.41% PMSS *
Soit 13.195 €
Soit 13.195 €
0,82% PMSS*
Conjoint
ème)
0,60% PMSS*
Enfant (gratuit au 3
*PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale égal à 3218 € pour 2016.
Salarié
Cotisation
globale
0,82% PMSS*
Soit 26,39 €
0,82% PMSS*
0,60% PMSS*
GHN 19/10/2015
Etablissements équestres situés en Alsace/Moselle :
Salarié
Conjoint
Enfant (gratuit au 3ème)
Cotisation
salariale
Cotisation
patronale
Cotisation
globale
0.225% PMSS*
Soit 7.24 €
0,45% PMSS*
0,33% PMSS*
0.225% PMSS*
Soit 7.24 €
-
0,45% PMSS*
Soit 14.48 €
0,45% PMSS*
0,33% PMSS*
Les salariés choisissant d’améliorer leur niveau de couverture en adhérant à des options
supplémentaires facultatives ont, seuls, la charge de la cotisation finançant ces améliorations.
Les cas de dispenses
L’adhésion des salariés au régime de complémentaire santé de l’entreprise est obligatoire.
Cependant, dans certaines situations, les salariés peuvent refuser l’adhésion à ce régime :
- Les salariés ou apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de
mission d’une durée au moins égale à douze mois, à condition de justifier par écrit en produisant
tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
- Les salariés ou apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de
mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture
individuelle souscrite par ailleurs ;
- Les salariés à temps partiel ou apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à
s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
- Les salariés qui bénéficient de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de
l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), sous réserve de produire la décision
administrative d’attribution de l’un de ces dispositifs. La dispense d’adhésion ne peut jouer que
jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
- Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé lors de la mise en place des
garanties ou de l’embauche si elle est postérieure. Dans ce cas, la dispense ne peut jouer que
jusqu’à la date d’échéance du contrat individuel. Les salariés devront produire tout document
attestant de la souscription d’un contrat individuel et de sa date d’échéance ;
- Les salariés couverts, pour les mêmes risques, en qualité d’ayants-droit dans le cadre d’un contrat
collectif et obligatoire. Ce cas de figure concerne également les couples salariés chez le même
employeur, l’un des deux pouvant être couvert en qualité d’ayants-droit ;
- Les salariés ayant plusieurs employeurs, dès lors qu’ils bénéficient, pour les mêmes risques, d’un
contrat collectif et obligatoire chez l’un de ces employeurs.
Dans tous les cas, ces salariés devront solliciter, par écrit, auprès de leur employeur leur dispense
d’adhésion au régime de frais de santé et produire les justificatifs requis dans les 30 jours suivant la
date de mise en place du régime ou d’embauche.
Pour les établissements qui ne souhaiteraient pas adhérer au contrat collectif souscrit auprès de
l’Apgis, il sera nécessaire de formaliser par écrit, dans leur contrat particulier, leur volonté ou non
d’appliquer les différents cas de dispenses prévus dans l’accord. A défaut, les salariés ne pourront
pas se prévaloir de ces cas de dispense.
PRESTATIONS
Socle Obligatoire
En complément du régime
obligatoire
GHN
19/10/2015
Facultatif
En complément du régime
obligatoire
HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET MATERNITE
Honoraires
Avec adhésion CAS
200% BR
Sans adhésion CAS
100% BR
Frais de séjour
Chambre particulière
Chambre particulière ambulatoire
Forfait journalier
Lit accompagnant enfant moins de 16 ans
200% BR
50 €
20 €
FRAIS REELS
30 €
MEDECINE COURANTE
Consultation, visite de généraliste
TM
Consultation, visite de spécialiste avec adhésion CAS
80% BR
plus 70% BR
Consultation, visite de spécialiste sans adhésion CAS
60% BR
plus 40% BR
Acte d'imagerie médicale, échographie
TM
Analyses
TM
Auxiliaires médicaux
TM
Actes techniques médicaux avec adhésion CAS
80% BR
Actes techniques médicaux sans adhésion CAS
60% BR
PHARMACIE
Pharmacie remboursée à 65% / SS
TM
Pharmacie remboursée à 30% / SS
TM
Pharmacie remboursée à 15% / SS
TM
DENTAIRE
Soins conservateurs
TM
Inlays Onlays
60% BR
Prothèses dentaires remboursées par la SS
220% BR
Inlay Core
80% BR
Orthodontie acceptée par la SS
80% BR
Orthodontie refusée par la SS
OPTIQUE
Monture – Adulte
Monture – Enfant (-18 ans)
plus 80% BR
plus 100% BR
plus 100% BR
Limité à un équipement tous
les 2 ans pour les adultes
sauf changement de
80 €
60 €
UNIFOCAL ADULTE (par verre)
BR 2,29
60 €
BR 3,66
80 €
Autres BR
100 €
MULTIFOCAL ADULTE (par verre)
BR 7,32
100 €
plus 30 €
BR 10,37
150 €
plus 30 €
Autres BR
180 €
plus 30 €
UNIFOCAL ENFANT (par verre)
BR 12,04
55 €
BR 14,94
75 €
Autres BR plus multifocaux
90 €
Lentilles acceptées, refusées, jetables
100 €
Chirurgie de l'œil au laser
forfait 400€ par oeil
ORTHOPEDIE,
PROTHESES AUTRES QUE DENTAIRES
Prothèses auditives
500 € /oreille une fois par an
Grand appareillage
100% BR
Orthopédie, autres prothèses non dentaires
150% BR
AUTRES POSTES
Transport
Actes de Prévention
Maternité - Adoption
Cures thermales acceptées par la SS
TM
oui TOUS
10% PMSS (X2 si multiples)
10% PMSS
ACTES HORS NOMENCLATURE
Ostéopathie, chiropractie, acupuncture, éthiopatie
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale
TM : Ticket Modérateur
FR : Frais Réels
CAS : Contrat d'accès aux soins
15€ par séance 3 fois/an