CHIRURGIE DE LA THYROIDE ET PARATHYROIDE

CHIRURGIE DE LA THYROIDE ET PARATHYROIDE
IFSI CRF / ST JO .25 02 2010
DR YVES HENIN
ANATOMIE DESCRIPTIVE
THYROIDE = « EN FORME DE BOUCLIER «
LA + VOLUMINEUSE DES GLANDES ENDOCRINES
FEMME > HOMME
ROSE FONCE . ASPECT LOBULE
2 LOBES REUNIS PAR UN ISTHME
LOBE DROIT SVT +
GROS
4-6 CM HAUT 4 CM LARGE 1 -2 CM EPAISSEUR .
< 30 GR
TRES VASCULARISEE
CAPSULE / ESPACE CHIRURGICAL
EMBRYOLOGIE
MIGRATION THYROIDE : EN PLACE 7 EME SEMAINE
FONCTIONNELLE AU 3 EME MOIS
EMBRYOLOGIE
 ORIGINE BASI




LINGUALE
MIGRATION A LA
FACE ANT DU COU
POSSIBILITE DE
RELIQUATS SUR LE
TRAJET
KYSTE AD
HYOIDIEN
PYRAMIDE DE
LALOUETTE
RAPPORTS
L’AXE VISCERAL DU COU
L’UNITE
LARYNX
TRACHEE
THYROIDE
L’AXE VASCULO NERVEUX
CAROTIDE
JUGULAIRE INTERNE
PNEUMOGASTRIQUE
( NERF LARYNGE INFERIEUR . MOTEUR DE LA CORDE VOCALE )
RAPPORTS . AU CONTACT : LES 4
PARATHYROIDES
FACE POSTERIEURE THYROIDE
COULEUR CHAMOIS
VASCULARISATION TERMINALE
RAPPORTS . EN AV : MUSCLES
SUR LES COTES LE STERNO CLEIDO MASTOIDIEN
AU MILIEU LE PLAN DES 2 SOUS HYOIDIENS (2) /
LA LIGNE BLANCHE
RAPPORTS . EN ARR LA TRACHEE
 UNION TRACHEE /
THYROIDE
 LIGAMENTS DE
GRUBER ++
 MOBILITE DES
TUMEFACTIONS
THYROIDIENNES A
LA DEGLUTITION
RAPPORTS . SUR LES COTES : VX & NERFS
HYPERVASCULARISATION
2 ARTERES / LOBE
RESEAU VEINEUX ++
ROLE ENDOCRINE
RISQUE HEMORRAGIQUE
Le danger recurrentiel
 L innervation motrice du larynx
passe a la face posterieure de
la thyroide
 Difference
droite gauche
(arc branchiaux )
A droite boucle sous l’artère sous
claviaire
A gauche boucle sous la
crosse de l’aorte
DRAINAGE LYMPHATIQUE
 COMPARTIMENT
CENTRAL :
 Pre tracheal (ggl
delphien )
 Recurrentiel
 Mediastinal sup +
thymus
Drainage lymphatique
 COMPARTIMENT
LATERAL
 Chaine jugulo
carotidienne moyenne
 Chaine spinale
 Chaine sus
claviculaire
PHYSIOLOGIE : glande endocrine
 LES HORMONES IODEES T3 T4
STIMULATION CONSO O2 DES CELLULES = AUGM METABOLISMES
Formes libres actives : T3L . T4L
Formes circulantes liées à la
THYROGLOBULINE SERIQUE
Auto Anticorps : Anti TG . Anti TPO
TSH HYPOPHYSE :/ LASF HYPOTHALAMUS
 Les CELLULES C :THYROCALCITONINE .TCT .

Hormone Vestigiale . Origine neurale . Role oppose a la PTH
 La PARATHORMONE PTH : hyper CA++
hypo PHOSPHOR
INDICATION : principales pathologies tumorales
PATHOLOGIE NODULAIRE
Adenome . Kyste colloïde
POLYNODULAIRE =GOITRE:
Multi hétéro nodulaire
Extension thoracique=plongeant
HYPER-THYROIDIE: « Basedow »
Adénome toxique
goitre « Basedowifié »
THYROIDITE DE RIEDEL pseudo tumorale
CANCERS : differenciés Papillaire. Vésiculaire.
Extension ganglionnaire
Axe viscéral: Trachée
Découverte fortuite: micro papillaire
Cancer médullaire:genetique ;mutation gene RETS
indifferenciés
Bilan pré opératoire
 BIOLOGIE : dosages




hormonaux ;
marqueurs ;calcémie
coagulation :FN . TP
TCK/TCA . PLQ
IMAGERIE: ECHO
thorax ; scan ; IRM
Scintigraphie HYPER
Cyto ponction :
 ECHOGRAPHIE AVEC TEMPS VASCULAIRE .
DOPPLER
ECHOGRAPHIE
NODULE ISOLE
ADENOPATHIE JUGULO CAROTIDIENNE
SCINTIGRAPHIE au Te 99
CYTO PONCTION SOUS ECHO
SOINS INFIRMIERS PRE OP




ENTREE LA VEILLE OU LE MATIN
A JEUN MINUIT
DOSSIER :bilan ; consentement ;
PREPARATION PHYSIQUE :douche hibiscrub
rasage homme ;retirer vernis, bijoux, prothèses
lunettes ; pouls TA identification ( bracelet ;
étiquettes ) faire uriner (pas de sondage )
 PSYCHOLOGIQUE :rassurer ;expliquer
 PRE MEDICATION à donner
INSTALLATION
 AG . Intubation sonde
armée
 Décubitus dorsal ;
billot sous les
omoplates=
hyperextension
 Protection oculaire
 Electrodes dorsales
 CHAMPS OPERATOIRE:
large , étendu au
maxillaire, aux trapèzes,
au thorax sup;
 Désinfection HIBISCRUB
LES THYROIDECTOMIES
 PARTIELLE = _ENUCLEATION, POLE
_LOBECTOMIE
_ LOBO ISTHMECTOMIE
 TOTALE OU SUB TOTALE
_ TOTALE ELARGIE ( TTE ):
_ loge
_téguments ; trachée
_ chaines GGL
LA BIOPSIE EXTEMPORANEE BE PERMETS DE CHANGER D INTERVENTION
ENUCLEATION SIMPLE
JEUNE FEMME . NODULE ISOLE . BIO NORMALE = EUTHYROIDIE .
SECTION DE LA PEAU .GRAISSE PLATYSMA
OUVERTURE DELA LIGNE BLANCHE
ECARTEMENT GLISSEMENT DES MUSCLES SOUS HYOIDIENS
NODULE AFFLEURANT
EXPOSITION DU CORPS THYROIDE
DEGAGEMENT CONSERVATEUR DU NODULE
ENUCLEATION
BIOPSIE EXTEMPORANEE = BE
BIOPSIE EXTEMPORANEE :
NODULE COLLOIDE BENIN . THYROCYTES NORMAUX
SURGICELSUR LE LIT D EXERESE
SUTURE RECONSTITUTION DU LOBE
SUTURE 2/3 SUP LIGNE BLANCHE
DRAIN ASPIRATIF REDON PROFOND ET SUPERFICIEL TUNNELISE COUSU
SUTURE PLAN PROFOND . RESORBABLE .
SURJET INTRA DERMIQUE
COLLE DERMABOND . PAS DE PANSEMENT
LOBO ISTHMECTOMIE
ECHOGRAPHIE :
SCINTIGRAPHIE: HYPOFIXANT
CONTENU HETEROGENE
FEMME JEUNE . DEBUT HYPOTHYROIDIE
INCISION CUTANEE
SECTION GRAISSE . APONEVROSE CERVICALE SUPERFICIELLE .PLATYSMA
PLAN DE GLISSEMENT
DISSECTION D UN LAMBEAU MUSCULO CUTANE
LIGNE BLANCHE OUVERTE . EXPOSITION DU CORPS THYROIDE
EXPOSITION DE LA LESION
REPERAGE DE LA PARA THYROIDE INFERIEURE
HEMOSTASE DES VEINES ET ARTERE
CLIPS
VAISSEAUX
PARATHYROIDE
TRACHEE
ADENOME COLLOIDE CENTRO LOBAIRE DROIT BENIN A LA BE
TRACHEE
LIT D EXERESE . ENTREE DU RECURRENT
DRAINAGE ASPIRATIF
SURJET INTRA DERMIQUE MONOCRYL + COLLE
LOBO ISTHMECTOMIE DROITE
FEMME 39 ANS . LEGERE HYPOTHYROIDIE . GENE ESTHETIQUE
KYSTE COLLOIDE DROIT
KYSTE THYROIDIEN GEANT
Incision
Exposition
GOITRE A EXTENSION CERVICO THORACIQUE SUPERFICIELLE
SUB TOTALE . GOITRE BILATERAL
HOMME . 54 ANS . HYPOTHYROIDIE
.
.
.
.
GOITRE PLONGEANT . 72 ANS .
OPEREE D UN GOITRE CERVICAL EN 1986 . PARIS .
GOITRE PLONGEANT . 80 ANS .
DYSPNEE AU DECUBITUS
EPISODES DE WHEEZING
CICATRICE POST OP 2 MOIS
GOITRE CERVICAL ET PLONGEANT
FEMME 90 ANS .GENE RESPIRATOIRE . SOUS LEVOTHYROX .
DISSECTION CERVICALE
GOITRE PARTIE CERVICALE
PARTIE CERVICALE
PARTIE ENDOTHORACIQUE
AVANT
APRES
GOITRE PLONGEANT
FEMME 35 ANS . DIAGNOSTIC LORS D UN AVC 2 MOIS PLUS TOT
SCANNER THORACO ABDOMINAL
TUMEUR DU MEDIASTIN SUPERIEUR . CALCIFICATIONS
.
.
HYPERTHYROIDIE : ECHOGRAPHIE
ECHO: NODULE PLEIN
HYPERVASCULARISE
HYPERTHYROIDIE : SCINTIGRAPHIE
NODULE CHAUD ISOLE A DROITE . RESTE DU PARENCHYME NON ETEINT .
HYPERTHYROIDIE : SCINTIGRAPHIE
ADENOME TOXIQUE
 GOITRE BASEDOWIFIE . NODULE
CHAUD POLAIRE INF GAUCHE
CHIRURGIE DE L
HYPERTHYROIDIE
PREPARATION PRE OP ++ B BLOQUANTS NEOMERCAZOLE CALMANTS
INTERVENTION PLUS HEMORRAGIQUE
HYPERVASCULARISATION
NODULE CHAUD
Ou GOITRE BASEDOWIFIE
CHIRURGIE DU CANCER
 BUT : EXERESE DE
TOUT LE TISSU
THYROIDIEN
 THYROGLOBULINE
INDETECTABLE
 IRA SUR TISSU
METASTATIQUE
EVENTUEL
 GUERISON
CRITERES ECHOGRAPHIQUES
VALEUR D ORIENTATION
NODULE PLEIN OU HETEROGENE
MICROCALCIFICATION . HYPERVASCULARISATION
SCINTIGRAPHIE
 NODULE
HYPOFIXANT
 CLINIQUE ++
INDURATION
CYTO PONCTION
PRE OP
OU
BE PER OP
THYROIDECTOMIE TOTALE
ELARGIE = TTE
 CHAINE
GANGLIONNAIRE:
 Compartiment central
_pretracheal
_recurrentiel
_mediastinal sup
 Compartiment lateral
_jugulo carotidien
THYROIDECTOMIE ELARGIE
REPERAGE DU RECURRENT SYSTEMATIQUE . CURAGE GGL RECURRENTIEL
BIOPSIE EXTEMPORANEE : CANCER
VESICULO PAPILLAIRE
CURAGE GANGLIONNAIRE
FONCTIONNEL = CONSERVATEUR VX NERFS
NERF PNEUMOGASTRIQUE X
TTE
TEGUMENTS / MUSCLES
 ENVAHISSEMENT
DES MUSCLES
SOUS HYOIDIENS ,
DE LA PEAU
 RESECTION LARGE
TTE
TTE
AVANT
APRES
TTE TRACHEE
 TRACHEE :
 L ENVAHISSEMENT DE
LA TRACHEE FIXE LE
PRONOSTIC
 RARES SURVIES apres
RESECTION
ANASTOMOSE
TTE
 CAPITAL
PARATHYROIDIEN A
PRESERVER ++
 DISSECTION TRES
DOUCE DES
RECURRENTS .
 CONTRÔLE DE LA
MOBILITE LARYNGE
AU REVEIL
ADENOME PARATHYROIDIEN
KYSTE LIQUIDIEN
ADENOME
AU TOTAL
 RESECTION LIMITEE : ENUCLEATION
ou PARTIELLE : NODULE BENIN ISOLE’
 LOBO ISTHMECTOMIE :NODULE
VOLUMINEUX OU CHAUD NON
TOXIQUE
 TOTALE : GOITRE MULTI NODULAIRE
ou BASEDOW. II SI MICROCANCER
 ELARGIE : CANCER a EXTENSION
LOCALE, GANGLIONNAIRE ou M+
LA BIOPSIE EXTEMPORANEE
 ANALYSE IMMEDIATE DE LA LESION
PRINCIPALE
 PERMET DE BASCULER SUR UNE
EXERESE PLUS IMPORTANTE
 FIABILITE 95 %
 SI DOUTE :RE INTERVENTION APRES
RESULTATS DEFINITIFS .
IMMUNOMARQUAGE DES ZONES
DOUTEUSES
COMPLICATION J 0 = L’HEMATOME
COMPRESSIF
URGENCE VITALE
JUSTIFIE LE
DRAINAGE
ASPIRATIF
L HEMATOME COMPRESSIF
 ROLE DE L
INFIRMIERE
 EN SALLE DE
REVEIL
 EN CHAMBRE ++
 SURVEILLANCE
COU / REDON
 REPRISE CHIR
COMPLICATION J 1
 DIPLEGIE LARYNGEE : PARALYSIE
RECURRENTIELLE BILATERALE
 EN OUVERTURE : APHONIE . Voix et
toux eteintes ++ ; fausses routes ++
 En FERMETURE : DYSPNEE
LARYNGEE . INSPIRATOIRE . tracheo
COMPLICATION J2
 PARALYSIE





LARYNGEE
UNILATERALE
Voix bitonale ;
Tb de la deglutition
Transitoire ou
Definitive
Reeducation
orthophonique
Definitive :injection de
collagene : teflon
Atteinte Recurrentielle
 Cause la plus
frequente :
Hemostase de l
arteriole au voisinage
du point de
penetration du
recurrent dans le
larynx
 HEMOSTASE
BIPOLAIRE
COAGULATION BIPOLAIRE
PAS DE PLAQUES . ACTION LIMITEE ENTRE LES MORS DE LA PINCE
COMPLICATION J3
 L’ HYPOPARATHYROIDIE
HYPO CALCEMIE.
HYPER PHOSPHOREMIE
FOURMILLEMENTS . TREMBLEMENTS
DOSAGE SYSTEMATIQUE .CA++ / P
COMPLICATIONS TARDIVES
 CICATRICE CHELOIDE .
Rare ;
Important car prépondérance féminine
Facteur racial : peau pigmentée
Protection UV
 ADHERENCES TRACHEALES.
Disgrâce : gène a la déglutition
Massages AMK
.
3 EME MOIS
ROUGEUR EN DIMINUTION . DEBUT CHELOIDE MEDIANE
SOINS INFIRMIERS POST OP
 SURVEILLANCE GENERALE
Installation confortable
Conscience . pouls .TA .faciès .FR . EVA
Fonction urinaire < 4h
Surveillance VVP . PST . REDON
Alimentation liquide puis solide en
l’absence de fausses routes
1er lever dans la journée;
risque hemorragique
 Prise constante : Pouls . Tension
 Surveillance Redons : quantité marquée , aspect
 Surveillance du Pansement : Hematome Taches
. Absence de striction
 PRONOSTIC VITAL EN JEU
DOULEUR POST OP
 Céphalées et Raideur de la nuque liées à
HYPER EXTENSION CERVICALE
PER OP
 Dysphagie et Douleur pharyngée type
angine liée au geste chir & INTUBATION
 EVA . PROTOCOLE analgesique
RECURRENT / HYPO CA++
 Faire PARLER pour verifier puis REPOS
VOCAL
Verifier l absence de trouble de la deglutition
TRT = AINS ou Corticoides
 HYPO CA++ : Fourmillements extremites main
d accoucheur ; CHVOSTEK . Tetanie
TRT = CA ++ per os ou IV .
VIT D (Un-alpha )
Risque infectieux
 Prise de la température
 Voie d’abord : VVP, redons
 Pansement : occlusif, rougeur…
Avant la sortie !
 PANSEMENT : TOUJOURS PAS DE




BETADINE !
STOP REDON 2 EME / 3 EME JOUR
INFORMER LA MARCHE A SUIVRE :
STOP SURJET 10 EME J
REMISE DES ORDONNANCES : BILAN
T4L TSH CA ++ > 7 EME JOUR
VERIFIER LA PRISE DES RDV .
MERCI