Le traitement chirurgical de 4 cas de goitre plongeant endothoracique

Chirurgie Thoracique
Ouédé R.et al
Goitre plongeant…
Le traitement chirurgical de 4 cas de goitre plongeant endothoracique
Raphael Ouédé*, Blaise Demine*, Flavien Kendja*, Joseph Kouamé**, Paul Yapo Yapo**, Joël G.
N’Guessan**, Yves Tanauh*, Michel Hondé***
*Service de Chirurgie Thoracique (Institut de Cardiologie d’Abidjan). **Service d’Anesthésie et de
Réanimation (Institut de Cardiologie d’Abidjan). ***Service d’Anatomopathologie (Centre Hospitalier et
Universitaire de Treichville). Correspondance : Ouédé Raphael, Service de Chirurgie, Institut de
Cardiologie d’Abidjan BP V 206 Abidjan, Côte d’Ivoire. E mail : [email protected]
Résumé :
Le but de ce travail était de rapporter les résultats de la chirurgie des goitres endothoraciques dans notre
service. De Février 2001 à Avril 2008 quatre femmes âgées respectivement de 36, 37, 43 et 48 ans ont été
opérées d’un goitre endothoracique euthyroidien. Trois patientes présentaient une tuméfaction cervicale
antérieure et une avait eu une chirurgie thyroïdienne 5 ans auparavant. Chaque patiente présentait au
moins un signe médiastinal de compression mécanique à type de toux sèche, de dyspnée modérée, de
douleur thoracique intermittente, de dysphagie aux aliments solides et de dysphonie. Toutes ces patientes
ont eu une radiographie standard du thorax et un scanner cervico-thoracique confirmant le diagnostic. Le
traitement chirurgical a consisté en une tumorectomie par cervico-sternotomie une fois, sternotomie
médiane verticale une fois, thoracotomie postéro latérale deux fois. Les suites opératoires immédiates
étaient simples chez 3 patientes et marquées par une dysphonie persistante dans un cas. La mortalité a été
nulle. L’examen anatomopathologique des pièces opératoires était en faveur d’un adénome bénin de la
thyroïde. Cette courte série homogène portant sur 4 cas de goitre plongeant endothoracique euthyroïdien
opérés a montré des résultats encourageants.
Mots clés : Goitre endothoracique. Chirurgie.
Abstract :
The aim of this study was to report the results of surgery of endothoracic goiters in our department. From
February 2001 to April 2008 four women of respectively 36, 37, 43 and 48 years old have been operated
from an endothoracic and euthyroid goiter. Three patients presented anterior cervical tumefaction; one
had thyroid surgery five years before. All patients presented at least one mediastinal mechanical
compression symptom like dry cough, restrained dyspnea, dysphagy for solid food, thoracic intermittent
pain. The entire patient had a standard x-ray and cervico-thoracic scanner that confirm the diagnostic.
The surgical treatment consists in tumorectomy once by cervico-sternotomy, once by median sternotomy
and two times by postero-lateral thoracotomy. The operatives immediates continuations were simples in 3
cases, we note a persistent dysphony in one case and mortality was nil. The anatomopathology’s exam of
the tumour was in favour of a thyroid benign adenoma among all patients. This short and homogen serie
concerning 4 cases of endothoracic euthyroid operated goiter show encouraging results.
Key words: Endothoracic goiter. Surgery.
1▪ Introduction
Les goitres plongeants endothoraciques font
partie des tumeurs du médiastin où ils
représentent 5,3% avec une incidence de un
cas sur 5040 [1]. Leur diagnostic est souvent
tardif à cause d’une symptomatologie
d’emprunt riche ou incomplète due à une
partie cervicale volumineuse qui attire
beaucoup plus l’attention. La chirurgie des
goitres endothoraciques est récente dans
notre service : on ne note aucun cas parmi les
tumeurs du médiastin opérées avant 1997 [2.
3].
Le but de ce travail est d’analyser à travers 4
observations, les spécificités cliniques et para
cliniques du goitre endothoracique et
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d’apprécier les résultats du
chirurgical dans notre service.
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traitement
2▪ Observation n° 1
Patiente de 39 ans, porteuse d’un goitre
cervical a présenté une dyspnée au moindre
effort et une dysphagie aux aliments solides
apparues au décours d’une grossesse et
persistant après l’accouchement. Elle est
adressée
à
la
consultation
d’otorhinolaryngologie où l’échographie
cervicale réalisée a montré une masse
hétérogène du lobe gauche de la thyroïde
contenant des nodules. La radiographie
thoracique de face a mis en évidence un
élargissement du médiastin supérieur faisant
évoquer un goitre plongeant. Le scanner
thoracique (figure 1) a conclu à un goitre
plongeant endothoracique à point de départ
isthmique mesurant 110 mm de haut 67 mm
d’axe transversal et 55 mm d’axe antéro postérieur, et entraînant un collapsus serré ainsi
qu’une latéro-déviation droite de la trachée.
Admise dans notre service, le dosage des
hormones thyroïdiennes est revenu normal. Il
a été réalisé chez cette patiente une lobectomie subtotale gauche de la thyroide par une
cervico-sternotomie. Les suites opératoires
ont été simples marquées par la disparition de
la dyspnée et de la dysphagie, la patiente est
sortie à J6 et suivie en externe pendant 2 ans,
l’histologie de la pièce était en faveur d’un
adénome fibrokystique.
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3▪ Observation n° 2
Patiente de 48 ans, hypertendue sous
hydrochlorothiazide + bisoprolol : 1 cp/d
depuis 3 ans, présentait de façon intermittente depuis un an une toux avec des
expectorations et des rhinorrhées muqueuses
traitées sans succès. Elle consulte en
pneumologie où l’on découvre une petite
tuméfaction cervicale à bord inférieur non
perceptible. La radiographie standard du
thorax (figure 2) a montré une augmentation
de la trame broncho-vasculaire du poumon
droit, un élargissement du médiastin
supérieur à droite avec refoulement à gauche
de la trachée dont la lumière est réduite. Le
scanner thoracique confirme une hypertrophie
thyroïdienne
multinodulaire
plongeant aux dépens du lobe droit à
l’origine d’une importante compression de
l’axe trachéal. Les hormones thyroïdiennes
ont une valeur normale. Transférée dans
notre service, une sternotomie médiane nous
a permis d’extraire la masse thyroïdienne
intra thoracique mesurant 9 cm de grand axe,
il s’agissait d’un adénome à l’histologie. La
patiente est sortie à J8 et suivie en externe
que pendant 4 mois puis perdue de vue.
Figure 2 : Radiographie de face du thorax de la patiente
no2 montrant un élargissement du médiastin supérieur.
Figure 1 : Coupe scannographique sagittale montrant une masse
tissulaire cervicothoracique (patiente no 1)
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4▪ Observation n°3
5▪ Observation n°4
Patiente de 43 ans hypertendue connue,
depuis 5 ans sous propranolol 40 mg/d ayant
eu une amygdalectomie il y a 10 ans et une
hémorroïdectomie il y a 7 ans. Elle a consulté
pour une douleur de l’hémithorax droit
irradiant dans l’épaule homolatérale et une
sensation d’oppression cervicale. L’examen
clinique retrouve une discrète tuméfaction
thyroïdienne, la radiographie thoracique
objective une volumineuse opacité péri
trachéale déviant la tachée vers la droite.
L’échographie était en faveur d’une
pathologie nodulokystique des lobes
thyroïdiens, le dosage des hormones
thyroïdiennes donnait des valeurs normales.
Admise dans notre service, le scanner
cervicothoracique a mis en évidence une
masse
médiastinale
tissulaire
latérotrachéale, rétrovasculaire reliée au lobe droit
de la thyroïde par un pédicule de 1,6 cm,
cette masse a un comportement analogue
synchrone après injection de la thyroïde. Le
diagnostic de goitre endothoracique est
retenu et la tumorectomie (figure 3) s’est
effectuée sans difficulté après une courte
thoracotomie postéro latérale droite. La
patiente a présenté des douleurs thoraciques
résiduelles post opératoires pendant 2 mois.
L’examen anatomopathologique a conclu à
un adénome thyroïdien.
Patiente de 37 ans qui a fait l’objet d’une
chirurgie thyroïdienne il y a 5 ans a consulté
pour une douleur rétrosternale et une dyspnée
à l’effort modéré évoluant depuis 6 mois.
L’examen clinique a retrouvé une cicatrice
de cervicotomie et une dysphonie à type
d’enrouement de la voix. La radiographie
standard du thorax montre une opacité
arrondie dont la limite interne se perd dans le
médiastin supérieur droit. Le scanner
thoracique montre aussi une masse tissulaire
rétrosternale siégeant dans le médiastin
supérieur et débordant à droite, le bord
régulier mesurant 77 mm X 72 mm. On ne
note pas d’envahissement des organes de
voisinage ni de continuité avec la thyroïde.
Le dosage des hormones thyroïdiennes est
revenu normal. La tumorectomie s’est
effectuée délicatement après une courte
thoracotomie postéro-latérale droite (la
masse de 310 g était barrée par le paquet
veine cave supérieure, veine azygos, veine
innominée et nerf phrénique). Les suites
opératoires immédiates ont été marquées par
une paralysie diaphragmatique droite et une
dysphonie persistante. L’histologie retrouve
un aspect de goitre sans signe de
malignité probablement résiduel.
Fig. 3 : pièce opératoire de la patiente no 3
6▪ Discussion
Depuis la définition proposée par Merlier et
Eschapasse au 73eme congrès français de la
chirurgie en 1971 [4] le problème nosologique des goitres plongeants n’est plus
d’actualité ; chaque auteur classe ses cas en
se basant sur cette définition [1, 5-7].
La prédominance féminine constatée dans
notre étude est aussi rapportée dans la
littérature [1, 5-8].
L’âge de nos patientes est relativement
inférieur à la moyenne d’âge retrouvée dans
la littérature qui est de 60 ans [4] ; 63 ans [1]
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et 66 [8]. Cela est du au fait que nous
sommes dans une zone d’endémie goitreuse
où le goitre apparaît dans le jeune âge [9].
Les symptômes présentés par nos patientes
sont similaires à ceux de la littérature
cependant le syndrome cave supérieur et les
épisodes d’asphyxie obligeant à une intervention en urgence n’ont pas été observés
chez nous [5]. Nos 4 patientes présentaient
des goitres euthyroïdiens. Ailleurs des cas
d’hyperthyroïdie sont notés [5, 10, 11] et ont
nécessité une préparation médicale particulière à l’intervention et un traitement à la
levothyroxine en post opératoire.
La topographie des goitres plongeants est
variable et fonction du siège de leur point de
départ sur la glande et de la liberté de leur
trajet vers la cavité thoracique. Ainsi dans le
plan frontal le goitre peut être gauche droit
ou bilatéral et dans le plan sagittal, il peut
être antérieur pré vasculaire ou postérieur
rétro vasculaire. Certains auteurs comme
Nègre et Dubost [7] ont décrit les formes en
écharpe dues à une migration croisée; en
effet selon ces auteurs ce sont des goitres nés
en arrière et à gauche qui se dirigent à droite
car ils sont barrés dans leur descente gauche
par des éléments artériels. Il peut exister des
goitres autonomes sans aucun rapport avec la
glande thyroïde [12 - 14].
Concernant le diagnostic, en plus de
l’échographie thyroïdienne, la radiographie
standard et le scanner du thorax, certains
auteurs complètent par l’opacification de
l’œsophage et la fibroscopie bronchique [4,
5, 7] cependant la réalisation de celles-ci
aurait augmenté le coût de la prise en charge
[15]. Fadel [1] a réalisé des phlébocavographies et des artériographies des troncs
supra aortiques chez ses patients qui
présentaient un syndrome cave supérieur ;
ces examens ont confirmé une compression
des vaisseaux par le goitre avec des images
caractéristiques d’encorbeillement veineux et
l’aspect typique de sténose en bec des
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confluents de Pirogoff. La scintigraphie
thyroïdienne avec ou sans balayage
médiastinal a longtemps été pratiquée [13]
mais son intérêt actuel fait l’objet de
beaucoup de controverses [4] surtout avec
l’avènement du scanner et l’imagerie par
résonance magnétique.
Les interventions se sont déroulées sous
anesthésie générale et des difficultés à l’intubation sont décrites dans la littérature [16].
La voie d’abord utilisée par la majorité des
auteurs est la cervicotomie qui est complétée
en per opératoire par une manubriotomie ou
une sternotomie plus ou moins complète [1,
4-8]. La voie d’abord est fonction des
difficultés opératoires telles que les accidents
hémorragiques, le caractère très invasif des
cancers et surtout le volume du goitre.
L’importance du volume des goitres de notre
série nous a emmené à pratiquer d’emblée
une sternotomie dans deux cas. Tout comme
Mathey (7 cas) et Le Brigand (11 cas) [7],
nous avons utilisé une thoracotomie pour
deux cas de goitre postérieur et volumineux
qui comprimaient le lobe supérieur du
poumon. Wu [14] aussi a réalisé une
thoracotomie pour l’ablation d’un goitre
ectopique.
Il faut craindre certaines complications
comme la paralysie récurrentielle, les hématomes médiastinaux, la trachéomalacie, les
accidents vasculaires et les insuffisances thyroïdiennes. Selon Dubost [7] ces complications situent la mortalité et la morbidité
respectivement à 3% et 10%. Mais d’après
l’étude comparative de Goudet [8] cette
morbidité n’est pas significativement
différente de celle de la chirurgie des goitres
cervicaux simples. Pour Rios-Zambudio [17]
la morbidité est plus élevée avec des
complications qui peuvent être définitives
dans les thyroïdectomies totales pour des
goitres multi nodulaires.
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La nature histologique de ces goitres est très
variée; d’une simple hypertrophie bénigne au
cancer invasif [6, 7, 16, 17].
7▪ Conclusion
Cette courte série faite particulièrement de
patientes relativement jeunes porteuses de
goitres plongeants euthyroïdiens peu
symptomatiques nous a permis d’avoir une
expérience de la chirurgie de ces goitres avec
des résultats satisfaisants et encourageants.
Ces goitres se dévoilent cliniquement lorsque
leur volume devient important, ils doivent
donc être opérés dès les premiers signes
cliniques et radiologiques suspects. Ceci
permet d’éviter l’apparition des trois grands
types de complications (les compressions
gravissimes, la cancérisation et la
dysfonction thyroïdienne), de minimiser la
morbi-mortalité opératoire et d’obtenir un
meilleur pronostic.
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