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UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 FACULTE DE MEDECINE Année 2015 n° ______ THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR NOSSINTCHOUK Tania Née le 11 octobre 1983 à Paris 12e Présentée et soutenue publiquement le 21 Janvier 2015 THYROCLIC Réalisation d’un site internet d’aide à la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien en soins primaires Président de thèse : Professeur Jean-François BERGMANN Directeur de thèse : Docteur Dan BARUCH DES de médecine générale UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 FACULTE DE MEDECINE Année 2015 n° ______ THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE PAR NOSSINTCHOUK Tania Née le 11 octobre 1983 à Paris 12e Présentée et soutenue publiquement le 21 Janvier 2015 THYROCLIC Réalisation d’un site internet d’aide à la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien en soins primaires Président de thèse : Professeur Jean-François BERGMANN Directeur de thèse : Docteur Dan BARUCH DES de médecine générale REMERCIEMENTS À Monsieur le Professeur Jean-François Bergmann, Je tiens à vous remercier pour le précieux enseignement que vous m’avez transmis durant mon internat et de m’avoir fait le très grand honneur de présider ce jury. Aux membres du Jury, Monsieur le Professeur Pierre-Jean Guillausseau et Monsieur le Professeur Stéphane Mouly, Je vous remercie chaleureusement d’être présents pour ce moment si particulier qui symbolise l’aboutissement de ma formation et d’avoir accepté de juger mon travail. À Monsieur le Docteur Dan Baruch, Je te remercie sincèrement d’avoir fait preuve de tant de patience, d’écoute et de conseils pendant toutes ces années. Tes encouragements et ton soutien m’ont toujours permis d’avancer. Tu as été un directeur de thèse formidable. Au Docteur Raphaël Gilbert, Merci infiniment pour ton aide et le temps que tu as passé pour créer ce site avec moi. J’en ai été très touchée. Au Docteur Joseph Elkaïm, Avec qui je travaille depuis plusieurs années et que j’admire dans sa façon de pratiquer la médecine. Et à son acolyte Léon Abravanel, toujours présent quand j’ai besoin de conseils. À mes parents Pour votre soutien indéfectible et votre amour inconditionnel durant toutes ces années et toutes ces épreuves. À ma sœur Macha, Ma complice de toujours, mon « p’tit biec » que j’aime plus que tout. À David, Merci pour tout ce que tu m’apportes. Ton amour et ton soutien ont été une source de courage et de confiance dans cette dernière ligne droite. À Hermine, Mon alter ego, médecine et droit même combat ! Pour tous ces merveilleux moments d’amitié passés et à venir. À Salima, Pour tous ces instants de fou rire et ces souvenirs qu’on gardera en mode copilote. À tous mes amis, Florent pour ton amitié depuis longtemps, à Elsa, Delphine, et Olivia, mon souffle du Sud, à Déborah, Leila, Audrey, Nev et Lucille, mes copines, à Chantal et Mélanie, ma dream team de Necker et à tous les autres, Clémence, Alain, Marie, Ilan, Marie, Marius, etc. À tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail. À tous ceux ou celles qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de citer. 4 ABRÉVIATIONS Ac : Anticorps ANDEM : Agence Nationale pour le développement de l’Évaluation Médicale CMT : Cancer Médulaire de la Thyroïde CNAM : Caisse Nationale de l’Assurance Maladie CNOM : Conseil National de l’Ordre des médecins DMG : Département de Médecine Générale DREES : Direction de la Recherche des Études de l’Évaluation et des statistiques 18 FDG- TEP : Tomographie par Émission de Positons EMC : Elsevier Masson Consulte HAS : Haute Autorité de Santé InCa : Institut National du Cancer IRM : Imagerie par Résonance Magnétique NEM : Néoplasie Endocrinienne Multiple SADC : Système d’Aide à la décision Clinique SFE : Société Française d’Endocrinologie TDM : Tomodensitométrie Ti-RADS : Thyroid Imaging-Reporting and Database systeme T3 : Triodothyronine T4 : Thyroxine TRH : Thyrotropin Releasing Hormone TSH : Thyroid Stimulating Hormone 4 5 TABLE DES MATIÈRES I- INTRODUCTION ................................................................................................................ 9 II- GÉNÉRALITÉS ............................................................................................................... 12 A) LA GLANDE THYROÏDE ....................................................................................................... 12 B) LE NODULE THYROÏDIEN ................................................................................................... 14 1) Définition ................................................................................................................................. 14 2) Épidémiologie .......................................................................................................................... 14 3) Histoire naturelle du nodule thyroïdien .................................................................................... 16 4) Nature des principaux nodules thyroïdiens .............................................................................. 17 a) Les nodules bénins .............................................................................................................................. 17 b) Les nodules malins.............................................................................................................................. 17 i.1 Les tumeurs épithéliales : ............................................................................................................. 17 i.2 Les tumeurs non épithéliales......................................................................................................... 18 5) Les facteurs favorisant l’apparition d’un nodule...................................................................... 18 a) Les facteurs constitutionnels ............................................................................................................... 18 b) Les facteurs environnementaux .......................................................................................................... 19 c) Autres facteurs .................................................................................................................................... 19 6) Évaluation clinique initiale....................................................................................................... 20 7) Principales orientations cliniques ............................................................................................. 22 8) Exploration biologique d’un nodule thyroïdien ....................................................................... 22 a) TSH, T3L, T4L ................................................................................................................................... 22 b) Les anticorps anti thyroïdiens ............................................................................................................. 23 c) La calcitonine ...................................................................................................................................... 24 9) Les examens d’imagerie ........................................................................................................... 25 a) L’échographie thyroïdienne ................................................................................................................ 25 b) La scintigraphie thyroïdienne ............................................................................................................. 28 c) Place des autres examens d’imagerie .................................................................................................. 29 10) Cytoponction à l’aiguille fine ................................................................................................. 29 11) Stratégie thérapeutique et surveillance ................................................................................... 31 a) La chirurgie ......................................................................................................................................... 31 b) Traitement hormonal freinateur .......................................................................................................... 32 c) Traitements alternatifs......................................................................................................................... 33 d) Surveillance ........................................................................................................................................ 33 III- JUSTIFICATION DE LA RÉALISATION D’UN SITE INTERNET DIAGNOSTIC DU NODULE THYROÏDIEN EN MÉDECINE GÉNÉRALE ......................................... 34 5 6 A) LE MEDECIN GENERALISTE : UN ACTEUR EN PREMIÈRE LIGNE DANS LE DIAGNOSTIC DU NODULE THYROÏDIEN ............................................................................. 34 B) LES ENJEUX ............................................................................................................................. 35 C) LES DOCUMENTS EXISTANTS À LA DISPOSITION DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE ........................................................................................................................................................... 37 D) CHOIX DU SUPPORT : UN SITE INTERNET - RESSOURCE DE CHOIX À L’ÈRE DE L’INFORMATIQUE ...................................................................................................................... 40 IV- HYPOTHÈSES ET QUESTIONS ................................................................................. 41 A) HYPOTHÈSE : LES RECOMMANDATIONS NATIONALES SUR LA PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROÏDIEN SONT COMPLEXES ET MAL CONNUES DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ..................................................................................................... 41 B) QUESTION : QUEL SERAIT L’INTÉRÊT D’UN SITE INTERNET DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN NODULE THYROÏDIEN EN SOINS PRIMAIRES ? ............................ 42 V- MÉTHODOLOGIE .......................................................................................................... 43 A) ÉLABORATION DU SITE INTERNET ................................................................................. 43 1) Objectif principal...................................................................................................................... 43 2) Population cible ........................................................................................................................ 43 3) Choix des chapitres et informations ......................................................................................... 43 4) Critères de qualité..................................................................................................................... 44 5) Sources et références utilisées .................................................................................................. 45 6) Choix de mise en page ............................................................................................................. 46 7) Mise en ligne sur internet ......................................................................................................... 47 B) ENQUÊTE QUALITATIVE SUR LE SITE ........................................................................... 47 1) Choix de la population cible..................................................................................................... 47 2) Enquête descriptive - Évaluation des pratiques........................................................................ 48 3) Questionnaire d’acceptabilité - Retour des médecins sur le guide informatique ..................... 48 VI- RÉSULTATS ................................................................................................................... 51 A) LE SITE INTERNET ................................................................................................................ 51 1) Le nom du site .......................................................................................................................... 51 2) Le contenu scientifique ............................................................................................................ 51 3) La structure du site ................................................................................................................... 52 4) Les différents chapitres ............................................................................................................ 53 B) CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES MEDECINS INTERROGES ................................................................................................................................ 56 6 7 C) QUESTIONNAIRE D’ACCEPTABILITÉ - ÉVALUATION DES PRATIQUES DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES SUR LA PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROÏDIEN EN AMBULATOIRE - OPINIONS SUR LE SITE ..................................................................... 57 1) Intérêt pour le sujet ................................................................................................................... 57 2) Difficulté de prise en charge du nodule thyroïdien en ambulatoire ......................................... 59 3) Retour des médecins généralistes concernant l’utilisation du site ........................................... 61 4) Réponses apportées par le site pour la prise en charge du nodule thyroïdien .......................... 62 5) Impact du site sur la pratique des médecins généralistes ......................................................... 66 VII- DISCUSSION ................................................................................................................. 69 A) DISCUSSION SUR LE SITE .................................................................................................... 69 1) Intérêt du sujet .......................................................................................................................... 69 2) Contenu du site ......................................................................................................................... 70 3) Ergonomie du site..................................................................................................................... 74 4) Programmation ......................................................................................................................... 75 5) Utilité du site ............................................................................................................................ 75 B) DISCUSSION SUR L’ENQUÊTE D’ACCEPTABILITÉ ...................................................... 76 1) Mode d’envoi ........................................................................................................................... 76 2) Choix des médecins participants à l’enquête ........................................................................... 77 3) Un échantillon de petite taille................................................................................................... 78 4) Pertinence du questionnaire ..................................................................................................... 78 C) PERSPECTIVES ....................................................................................................................... 80 1) Impact ....................................................................................................................................... 80 2) Diffusion................................................................................................................................... 81 3) Actions nationales .................................................................................................................... 82 VIII- CONCLUSION............................................................................................................. 84 IX- BIBLIOGRAPHIE .......................................................................................................... 86 X- ANNEXES ......................................................................................................................... 89 7 8 SERMENT D’HIPPOCRATE Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque. 8 9 I- INTRODUCTION Le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente en soins primaires. Ce n’est que depuis juillet 2011 que sont parues les nouvelles recommandations de la Société Française d’Endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens. Les dernières recommandations remontaient à 1995(1), me semblaient complexes et difficilement exploitables. Cela me posait fréquemment un problème d’avoir à les consulter dans ma pratique. Ce qui a initié le propos de cette thèse. Il est rapporté dans le journal Que choisir UFC n° 76(2) d’octobre 2013, d’après le dernier rapport «charges et produits» de l’Assurance Maladie paru en juillet 2013 (3) qu’une thyroïdectomie sur 5 était inutile en France. Malgré l’évolution des connaissances et l’amélioration des méthodes diagnostiques, on opère encore à tort. En 2011, la dépense de santé a atteint 12 % du PIB soit 240 milliards d’euros selon les chiffres du ministère de la Santé et augmente tendanciellement de 4 % par an, soit près de 7 milliards par an. Depuis environ 10 ans, des efforts conséquents ont été produits pour maîtriser au mieux ces dépenses de santé, améliorer la pertinence des soins et éviter les dépenses inutiles. Une des premières mesures pour promouvoir le juste recours aux soins est de mieux informer le patient, d’éclairer ses choix, de favoriser la prévention et d’améliorer la pertinence des interventions médicales. 9 10 Le médecin généraliste, acteur de premier plan, joue donc un rôle clé dans ce processus. Développer un outil d’aide à la décision diagnostique pour une prise en charge optimale du nodule thyroïdien m’a paru être pertinent dans le contexte actuel. Une analyse récente, reflet des pratiques de ces dernières années, a été réalisée sur le parcours de soins de 35 300 patients ayant bénéficié d’une thyroïdectomie en 2010. (2) Parmi eux, 18 % n’avaient pas eu d’échographie de la thyroïde, et 69 % pas de cytoponction ; alors que ces deux examens devraient être systématiques avant toute intervention. À l’inverse, 21 % avaient bénéficié d’une scintigraphie, inutile dans la plupart des cas. Certains dosages hormonaux étaient également trop souvent prescrits de façon inutile. La TSH qui est recommandée a été correctement prescrite dans 91 % des cas. En revanche, 36 % des dosages de T3 n’étaient pas adaptés et la T4, qui peut être utile dans un nombre limité de cas (traitement hormonal), était trop souvent dosée (65 % des patients). (2) En ce qui concerne la pertinence des opérations, le constat est le même : la répartition des interventions a été de 17 % pour cancer thyroïdien, 38 % pour goitre ou nodules multiples sans cancer identifié, 21 % pour nodule bénin et 25 % pour une autre cause 10 11 (hyperthyroïdie, cancers ORL…) avec des ratios très hétérogènes entre les différentes régions françaises. En moyenne on opère cinq nodules bénins pour quatre cancers. (2) Au final, on peut considérer que plus de deux tiers des patients ayant eu recours à une thyroïdectomie n’ont pas eu un parcours de soins de qualité. (2) L’objectif principal de mon travail est donc de pouvoir fournir aux médecins généralistes un outil informatique pertinent, fiable, facile à utiliser et accessible à tous, afin de les aider au mieux dans leurs stratégies diagnostiques face à un nodule thyroïdien. Thyroclic vise à apporter les informations nécessaires pour limiter la prescription d’examens complémentaires, diminuer le nombre d’interventions chirurgicales non indispensables avec les complications qu’elles peuvent engendrer, et à une plus grande échelle, tenter de réduire les coûts de l’Assurance Maladie. Cet effort doit être partagé par tous les professionnels de santé et j’ai souhaité y contribuer par mon travail. 11 12 II- GÉNÉRALITÉS A) LA GLANDE THYROÏDE (4) La thyroïde est une glande endocrine cervicale régulant de nombreux systèmes hormonaux. Elle est moulée sur l’axe trachéo-laryngé, de consistance ferme, de couleur rosée et pèse de 25 à 30 grammes en général. Elle se compose de deux lobes droit et gauche situés verticalement de part et d’autre du larynx. Une partie intermédiaire horizontale, l’isthme thyroïdien, forme un pont entre les deux lobes. Sa hauteur est d’environ 6 cm pour une longueur de 6 à 8 cm. La thyroïde présente les rapports anatomiques suivants : - ventralement : les muscles cervicaux superficiels - latéralement : les nerfs récurrents et axes vasculaires jugulo-carotidiens - dorsalement : le larynx au pôle supérieur et trachée cervicale au pôle inférieur Située à la face antérieure du cou, elle est superficielle. Ses déformations (on parle alors de goitre lorsque le volume de la thyroïde est augmenté) sont visibles sous la peau. 12 13 Elle produit les hormones thyroïdiennes sous l’influence de la TSH hypophysaire, ellemême sous la dépendance de la TRH hypothalamique. Cette synthèse s’effectue dans les cellules vésiculaires (ou folliculaires). Un autre contingent : les cellules parafolliculaires (ou cellules C) produisent la calcitonine, impliquée dans le métabolisme osseux par son action hypocalcémiante. L’unité morpho-fonctionnelle de la glande thyroïde est le follicule thyroïdien. Il produit les hormones thyroïdiennes, disposées autour d’une lumière centrale contenant le colloïde : le colloïde est principalement constitué du précurseur des hormones thyroïdiennes, la thyroglobuline. La biosynthèse des hormones thyroïdiennes s’effectue dans la thyroglobuline, à partir de l’iode apporté par l’alimentation. L’iode est métabolisé par la thyropéroxydase (TPO) puis incorporé dans la thyroglobuline aux résidus tyrosine pour donner les hormones thyroïdiennes. La thyroïde sécrète : - la T3 ou triiodothyronine en très faible quantité - la T4 ou thyroxine - la calcitonine intervenant dans le métabolisme du calcium Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle d’accélération du métabolisme de base de l’organisme. Elles stimulent la synthèse de la plupart des protéines enzymatiques et agissent sur la vitesse des réactions enzymatiques. 13 14 Elles augmentent donc : - la consommation en oxygène - la stimulation des récepteurs béta-adrénergiques des tissus (cardiaques, musculaires et digestifs) - la thermogénèse - le métabolisme de base, donc la production d’énergie : glycolyse, néoglucogenèse et lipolyse. B) LE NODULE THYROÏDIEN 1) Définition Le nodule thyroïdien est défini par une hypertrophie localisée de la glande thyroïde, qu’il soit palpable et/ou bien identifié à l’échographie. La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins et constituent la première manifestation d’une dystrophie plurinodulaire ; altération cellulaire de la thyroïde et donc de sa croissance, amenant à la formation d’un goitre et de nodules dont le développement s’affirme au fil des décennies. 2) Épidémiologie (5-7) 14 15 Ces sources sont basées sur les chiffres de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) parus en 2005. La prévalence des nodules thyroïdiens est très variable selon leur mode de découverte. - Cliniquement entre 2,5 et 4 %, avec un sexe ratio de trois femmes pour un homme - Retrouvé entre 27 et 51 % des échographies de la thyroïde - Plus de 50 % sur les séries autopsiques La prévalence des incidentalomes thyroïdiens, masses tumorales découvertes en radiologie de façon fortuite chez un patient asymptomatique, est estimée à 9,4 % des échographies des vaisseaux et du cou et à 16 % des TDM et IRM incluant la région cervicale. Comparativement à la prévalence élevée des nodules thyroïdiens, l’incidence des cancers thyroïdiens diagnostiqués est faible. Elle est estimée en France par an et pour 100 000 habitants à 7,5 chez la femme et 2,1 chez l’homme. Elle a considérablement augmenté au cours de ces 30 dernières années, corrélée à des pratiques cliniques et diagnostiques de plus en plus performantes (+6 % par an). On estime à 5 % le risque qu’un nodule soit malin indépendamment de sa taille. La proportion de cancer est identique, que ce soit pour un nodule thyroïdien isolé ou au sein d’un goitre multinodulaire. 15 16 La mortalité par cancer thyroïdien est faible : 0,3 pour 100 000 habitants et par an (environ 400 décès par an). Les cancers de la thyroïde représentent 1,3 % de l’ensemble des cancers diagnostiqués en France. C’est un cancer de très bon pronostic, dans ses formes différenciées, d’autant plus favorable que le diagnostic est porté à un stade de nodule de taille moyenne (entre 1 et 3 cm). La survie relative à 5 ans, tous stades et tous types histologiques confondus, s’élève à 94 %. À noter, une très forte proportion de cancers occultes, découverts fortuitement sur des pièces opératoires chirurgicales ou sur les séries autopsiques (3 à 37 %). De ce fait, on estime qu’un cancer occulte sur quinze finira in fine vers un stade symptomatique. 3) Histoire naturelle du nodule thyroïdien (4) La nodulation constitue un phénomène de vieillissement physiologique de la thyroïde. La très grande majorité des nodules sont et resteront bénins. L’évolution des nodules bénins se répartit entre : - régression spontanée de volume d’au moins 50 % (1/3) - stabilisation (1/3) 16 17 - augmentation de volume (1/3), souvent inexorable et ne constitue pas un critère de malignité - passage à la toxicité (4 % par an en cas de nodule chaud, risque corrélé à la taille du nodule et à la multinodularité) - transformation maligne (très rare) 4) Nature des principaux nodules thyroïdiens (4) a) Les nodules bénins -Adénomes vésiculaires (colloïdes, macrovésiculaires, microvésiculaires et fœtaux) -Kystes (simples et hémorragiques) -Pseudonodules de thyroïdites (aiguës, subaiguës ou chroniques) b) Les nodules malins i.1 Les tumeurs épithéliales : • Dérivées des cellules vésiculaires (95 %) - Cancer papillaire (70 %) - Cancer vésiculaire (20 %) 17 18 - Cancer anaplasique (<10 %) • Dérivées des cellules C (5 %) - Cancer médullaire à stroma amyloïde (cancer à cellules C) i.2 Les tumeurs non épithéliales - Sarcomes, lymphomes, métastases (très rare) 5) Les facteurs favorisant l’apparition d’un nodule a) Les facteurs constitutionnels - L’âge : la prévalence du nodule est environ égale à la décade. Les âges extrêmes (<25 ans et >65 ans) multiplient par deux le risque de cancer. - Le sexe : La proportion de nodules est trois fois plus importante chez les femmes que chez les hommes, la majorité des cancers survient donc dans le sexe féminin. - La parité multiple et la surcharge pondérale ont également pu être mises en évidence dans certaines études. 18 19 b) Les facteurs environnementaux - La carence iodée favorise la nodulogénèse - L’irradiation cervicale dans l’enfance augmente fortement la survenue de cancer (risque multiplié par 4) - Le tabac - Les traitements (lithium, amiodarone, Néomercazole, traitement à base d’iode radioactif…) c) Autres facteurs - Certaines affections héréditaires rares prédisposent au nodule ou cancer de la thyroïde - Certaines maladies monogénétiques : NEM2 (mutation du gène RET) ou Cancer Médullaire de la Thyroïde familial, Maladie de Cowden (mutation du gène PTEN), Polypose colique Familiale (mutation du gène APC), Complexe de Carbey (mutation du gène PKA), Syndrome de McCune-Albright - Il a été décrit certaines formes familiales de cancer papillaire, lorsqu’au moins deux membres de la famille en sont atteints - L’acromégalie (par surexposition prolongée à GH ou IGF1) 19 20 6) Évaluation clinique initiale (7 bis-ter) Devant la découverte d’un nodule thyroïdien, on veillera à ne pas négliger l’interrogatoire qui recherchera : - un antécédent notable d’irradiation cervicale et d’histoire familiale de cancer thyroïdien - les facteurs favorisant l’apparition du nodule - les facteurs de risque de malignité - les caractéristiques du nodule : apparition récente ou ancienne, évolution rapide ou progressive… - des signes de compression : dysphonie, dysphagie, dyspnée, syndrome de Claude Bernard Horner, syndrome cave supérieur - des signes accompagnateurs : douleur, fièvre… - des signes de dysthyroïdie Dans un deuxième temps : l’examen physique Le médecin se place derrière le patient pour palper la thyroïde. Il positionne son index au niveau du cartilage cricoïde, en dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il fait déglutir le patient à la recherche d’une augmentation de volume de la glande thyroïde ou d’une formation nodulaire. Il termine par la palpation des aires ganglionnaires cervicales. 20 21 TABLEAU RÉCAPITULATIF DES MARQUEURS CLINIQUES DE RISQUE DE MALIGNITÉ D’UN NODULE Âge Extrêmes (<20 ans,>70 ans) Sexe Masculin Hérédité Cancer papillaire Nem2 CMT Antécédent personnel Irradiation cervicale dans l’enfance Caractéristiques du nodule Apparition récente Évolution rapide Consistance dure Contours irréguliers Caractère fixe Taille>3 cm Signes locorégionaux Paralysie récurentielle Adénopathie satellite 21 22 7) Principales orientations cliniques Dans un certain nombre de situations cliniques, le contexte suffit à orienter vers un diagnostic précis, en limitant ainsi les explorations. - Un nodule d’apparition brutale et douloureux évoquera une hématocèle. - Un nodule douloureux accompagné d’un syndrome grippal évoquera une thyroïdite subaiguë de De Quervain. - Des signes d’hyperthyroïdie orienteront vers un nodule toxique. - Un nodule dur associé à des signes compressifs (dysphonie, dysphagie) et des adénopathies cervicales satellites seront évocateurs d’un nodule malin. 8) Exploration biologique d’un nodule thyroïdien La biologie permet d’apprécier la fonction thyroïdienne. a) TSH, T3L, T4L En première intention, seul le dosage de la TSH suffit. Les déterminations ultérieures servent à quantifier et préciser l’origine de la dysfonction si elle existe. 22 23 Les valeurs normales varient selon la technique utilisée par le laboratoire. - Pour la TSH, les normes sont comprises entre environ 0,15 et 5mUI/l - Pour la T4L, entre 60 et 150 nmol/l - Pour la T3L, entre 1 et 3 nmol/l Elle sera à compléter par : - Si elle est diminuée : T4L (± T3L si T4L normale et qu’il existe une forte suspicion d’hyperthyroïdie) -‐ Si elle est augmentée : T4L b) Les anticorps anti thyroïdiens (8) - Les anticorps anti peroxydase (anti TPO) - Les anticorps anti thyroglobuline (anti Tg) - Les anticorps anti récepteurs de la TSH (anti TSHr) 23 24 Ac anti TPO Ac anti Tg Ac anti TSHr Sujets sains 3-10 % 1-5 % 1-5 % Thyroïdite 90-98 % 60-80 % 20 % 30 % 80-90 % d’Hashimoto Maladie de 70-85 % Basedow Pathologie auto- 20-40 % immune extra 10-40 % thyroïdienne Plus schématiquement, on demandera : - Devant toute hypothyroïdie : Ac anti TPO ± Ac anti Tg - Devant toute hyperthyroïdie : Ac anti TSH r ± Ac anti TPO c) La calcitonine La calcitonine est un marqueur spécifique du cancer médullaire de la thyroïde. Ce n’est pas un dosage de première intention. Elle est dosée de manière systématique dans 4 situations : -Histoire familiale de NeuroEndocrinopathie Multiple 2 et CMT -En cas de flush/diarrhées (signes d’orientation clinique du CMT) 24 25 -En cas de suspicion de malignité en échographie ou cytologie -Avant toute intervention chirurgicale pour nodule ou goitre Les seuils retenus sont 15 pg/mL pour la femme, et 30 pg/mL pour l’homme. 9) Les examens d’imagerie (9-10) Seuls les nodules de plus de un centimètre doivent être explorés, car ils peuvent correspondre à un cancer cliniquement significatif. Néanmoins, certains nodules infra centimétriques peuvent justifier une exploration s’ils sont découverts dans un contexte particulier : échographie suspecte, irradiation cervicale dans l’enfance, histoire familiale de cancer thyroïdien. Dans tous les cas, le nodule thyroïdien n’est pas une urgence diagnostique ni thérapeutique. a) L’échographie thyroïdienne L’échographie est devenue l’examen d’imagerie de référence du nodule thyroïdien pour la détection, le diagnostic, la recherche de signes de malignité et la surveillance. C’est un examen opérateur dépendant. Le radiologue doit y être formé et doit être conscient que, de ses conclusions, découlera un schéma décisionnel. L’échographie précisera : 25 26 -le volume glandulaire -le nombre de nodules (>5 mm) -leur localisation au sein de la glande/schéma de repérage -la taille et volume du nodule -leur échostructure : solide, liquide ou mixte -leur échogénicité (qui concerne les nodules solides ou mixtes) : hypo, iso ou hyperéchogènes -les limites et formes -la présence de calcifications -la vascularisation en mode doppler -l’élastographie : évaluation de la dureté du nodule (10 bis) -l’analyse des ganglions cervicaux Tous les consensus internationaux sont en accord sur la nécessité d’un contenu minimum et d’une standardisation des examens échographiques. Cette réflexion a donné naissance à un score de risque échographique : le système TIRADS (Thyroid Imaging-Reporting and Data-base System). Ce score permet d’unifier et de standardiser les résultats échographiques, d’en associer un risque de malignité, et ainsi permettre aux médecins une attitude diagnostique et thérapeutique adaptée. Tableau système TI-RADS (11) 26 27 D’après les principales recommandations internationales, on retiendra comme principaux signes de malignité échographique : -Nodule solide hypoéchogène -Microcalcifications -Limites floues, festonnées, spiculées -Effraction capsulaire -Envahissement des structures adjacentes -Disparition de la mobilité à la déglutition -Vascularisation intranodulaire prédominante -Forme quadrangulaire -Macrocalcifications périphériques discontinues -Index de résistance>0,8 -Index de dureté élevé en élastographie -Adénopathie satellite Par ailleurs, les signes évocateurs de bénignité sont : -Nodule liquidien -Nodule hyperéchogène ou microkystique -Halo périnodulaire fin et complet -Calcification périnodulaire complète -Vascularisation périnodulaire -Absence d’antécédent personnel ou familial -Absence d’adénopathie satellite 27 28 -Absence de dureté à l’élastographie b) La scintigraphie thyroïdienne La scintigraphie est l’examen de première intention en cas d’hyperthyroïdie biologiquement avérée. Elle est le seul examen à permettre une analyse fonctionnelle des nodules. Elle distingue les nodules hyperfixants dits fonctionnels ou chauds (10 à 30 % des nodules) presque toujours bénins, des nodules hypofixants dits non fonctionnels ou froids (3 à 10 % de ces nodules sont cancéreux). Elle permet également d’écarter une hyperthyroïdie d’une autre origine (notamment d’une maladie de Basedow), ou de préciser l’indication à un traitement par iode radioactif. Elle peut être utilisée en seconde intention dans les goitres multihétéronodulaires, lorsque les conditions anatomiques ne permettent pas une bonne analyse échographique ou si certains nodules sont inaccessibles à la cytoponction. Ce n’est pas un examen de référence, elle n’a pas à être répétée si le premier examen a mis en évidence un nodule hypo ou isofixant. Elle sera réalisée en première partie de cycle chez la femme jeune et est contre indiquée lors de l’allaitement. 28 29 c) Place des autres examens d’imagerie Le TDM et L’IRM ont des indications exceptionnelles. Ils sont utiles dans les nodules plongeants et goitre multihétéronodulaire, pour en préciser l’extension médiastinale, rechercher une compression trachéale ou œsophagienne et en préopératoire pour les rapports vasculaires. 10) Cytoponction à l’aiguille fine La cytoponction est un examen de premier plan dans l’exploration d’un nodule de plus d’un cm, le plus sensible en faveur de malignité. Elle doit être pratiquée par un préleveur expérimenté. Elle reconnaît entre 50 et 95 % des cancers selon l’expérience du ponctionneur et du cytologiste. C’est un examen peu traumatique et peu douloureux qui peut être pratiqué à l’aveugle, si le nodule est bien palpable et majoritairement solide, ou sous échoguidage. (11 bis) Les complications sont rares et mineures : hématome au point de ponction, douleur, malaise vagal. Les différentes données de la littérature internationale recommandent de ponctionner dans les situations suivantes : Les contextes à risques : 29 30 -Antécédent de radiothérapie externe dans l’enfance - Histoire familiale de CMT ou NEM2 - Antécédent personnel ou familial de maladie de Cowden, de polypose familiale, de complexe de Carney, de Syndrome de McCune-Albright - Taux de calcitonine basale élevée à 2 reprises - Nodule avec adénopathie satellite - Nodule découvert dans le cadre d’une métastase prévalente Les nodules à risques : - Nodule cliniquement suspect : dur, adhérent, avec signes de compression, avec augmentation de volume>20 % ou 2 mm sur 2 diamètres à 1 an - Nodule présentant au moins 2 signes échographiques suspects de malignité - Nodule ayant présenté au cours d’une cytoponction initiale un aspect non contributif ou un aspect de lésion vésiculaire de signification indéterminée - Nodule repéré à l’occasion d’un 18FDG-TEP avec une zone d’hypermétabolisme focal - En cas de multinodularité sans contexte à risque ou nodule à risque (comme défini cidessus) : Nodule dominant > 2 cm (non kystique pur) au sein d’une thyroïde plurinodulaire : une cytoponction se justifie pour ne pas méconnaître une tumeur vésiculaire de grande taille (correspondant à une tumeur pT2) qui peut être banale à l’échographie. 30 31 Au sein d’un goitre multinodulaire, le nodule dominant sera ponctionné (même si la taille n’est pas critère de malignité) ou les nodules échographiquement suspects même s’ils ne sont pas les plus gros. De la même façon qu’il existe un score TI-RADS pour l’échographie, il a été élaboré un système de lecture et de compte rendu cytologique des cytoponctions afin d’uniformiser les pratiques : la classification Bethesda et attitude thérapeutique adaptée. (12-14) Tableau classification Bethesda (Annexe 1) 11) Stratégie thérapeutique et surveillance (15) a) La chirurgie Si le lobe controlatéral est intègre, une simple lobectomie sera proposée en cas de nodule thyroïdien non suspect. En cas de suspicion de cancer, le traitement chirurgical consiste en une thyroïdectomie totale avec traitement substitutif par Levothyroxine. Les principales indications à retenir sont : - un nodule avec caractéristiques cliniques, cytologiques ou échographiques de malignité 31 32 - une augmentation franche de la calcitonine - un nodule volumineux inesthétique ou avec signes de compression locale - un nodule solide ou mixte dont deux examens cytologiques ont montré un aspect non contributif ou de lésion folliculaire de signification indéterminée - un nodule hyperfonctionnel ou toxique - un nodule plongeant ou endothoracique - non-adhésion à la surveillance La morbidité globale de la chirurgie est de 0,02 % et la morbidité de 12 %. Les principaux risques sont l’hypoparathyroïdie et la paralysie récurentielle, survenant chacune dans environ 2 % des cas. La complication la plus fréquente est l’hypoparathyroïdie précoce transitoire. Des cas plus rares de dysphagie, d’hématome (1 %), d’infection postopératoire ou de lésion du nerf laryngé supérieur ont été décrits. En outre, une supplémentation en hormones thyroïdiennes est nécessaire. b) Traitement hormonal freinateur(15-16) Le traitement hormonal freinateur par hormones thyroïdiennes a pour but de prévenir l’aggravation du nodule et la dystrophie péri-nodulaire. Son efficacité est controversée et la connaissance de ses effets secondaires, cardiaques et osseux, implique une évaluation du rapport bénéfice/risque avant prescription. Il est déconseillé de principe chez les sujets de plus de 50 ans 32 33 c) Traitements alternatifs Des études sont en cours afin d’évaluer l’efficacité de traitements alternatifs comme l’alcoolisation, le laser, la radiofréquence et la destruction par ultrasons focalisés de haute intensité sur des nodules cytologiquement bénins ou adénomes toxiques. d) Surveillance En cas de nodule non suspect, une simple surveillance suffit. Elle repose sur un examen physique à la recherche d’une apparition de signes cliniques de malignité, de signes de compression, de dysthyroïdie ; sur des examens biologiques avec contrôle de la TSH(± T3/T4) ; sur une échographie comparative aux examens antérieurs ; sur une nouvelle cytoponction si apparition de signes suspects. Le premier examen de surveillance peut être réalisé à 6, 12,18 mois (absence de consensus) et sera espacé en fonction de l’évolution du nodule (2, 5, 10 ans). 33 34 III- JUSTIFICATION DE LA RÉALISATION D’UN SITE INTERNET DIAGNOSTIC DU NODULE THYROÏDIEN EN MÉDECINE GÉNÉRALE A) LE MEDECIN GENERALISTE : UN ACTEUR EN PREMIÈRE LIGNE DANS LE DIAGNOSTIC DU NODULE THYROÏDIEN Le nodule thyroïdien est découvert fortuitement dans plus de 90 % des cas ; le plus souvent sur des examens d’imagerie : incidentalomes. Il peut arriver parfois d’être découvert cliniquement à la palpation par le médecin ou le malade, voire par son entourage en cas de nodule visible à l’inspection. Le diagnostic de nodule thyroïdien est un événement relativement rare dans l’activité de consultation. La complexité de la prise en charge nécessite l’utilisation d’un référentiel accessible aux médecins généralistes. Du fait d’un temps souvent trop court de consultation, l’examen clinique de la thyroïde n’est pas réalisé de façon systématique. Le médecin généraliste a donc un rôle clé, notamment dans son interrogatoire. 34 35 Il devra systématiquement rechercher des histoires familiales de cancers ou de pathologies endocriniennes qui devront orienter son examen clinique à la recherche d’une pathologie thyroïdienne. Le Conseil National de l’Ordre des médecins dénombre 1714 endocrinologues diabétologues en France au 1er janvier 2014, dont 54 % sont uniquement hospitaliers. (16 bis) Les praticiens ambulatoires sont très occupés par les patients diabétiques extrêmement nombreux. Il apparaît clairement au vu de ces chiffres et de la répartition territoriale des médecins spécialistes que les généralistes ont et auront à s’occuper de nodules thyroïdiens de plus en plus souvent. B) LES ENJEUX Les enjeux sont multiples. Il existe : -Un enjeu diagnostique : ne pas méconnaître un cancer -Un enjeu thérapeutique : réduire le nombre d’interventions chirurgicales et les complications collatérales qu’elles peuvent engendrer -Un enjeu économique : diminuer le nombre d’examens complémentaires inutiles et réduire les coûts de l’Assurance Maladie -Un enjeu médicolégal 35 36 En effet, la cytoponction reste l’examen de choix pour guider les indications opératoires. Or, 70 % des patients porteurs d’un nodule bénin sont amenés à réaliser une cytoponction. (3) 15 à 30 % de ces cytoponctions sont classées suspectes et aboutissent à une prise en charge chirurgicale, avec dans cette situation, une majorité de nodules opérés s’avérant bénins (15 à 30 % de malignité). Notre problématique réside donc dans un nombre élevé de patients qui sont amenés à réaliser une cytoponction voire une intervention chirurgicale pour un simple nodule bénin. L’Assurance Maladie le confirme : certaines ablations de la thyroïde sont injustifiées.(3) D’après une analyse de l’Assurance Maladie sur les thyroïdectomies survenues en 2010, et relayée par une enquête UFC-Que choisir n° 76 octobre 2013 (2) , plus de 35 300 Français ont été opérés cette année-là. Parmi eux, 5979 soit 17 % avaient un cancer thyroïdien, mais 7270 (20 %) un nodule bénin, 13 350 (38 %) un goitre ou nodules multiples et 8768 (25 %) un autre diagnostic (hyperthyroïdie, cancer ORL…) Il s’est donc avéré qu’en France, ont été opérés 4 cancers pour 5 nodules bénins, soit un ratio de 0,8. Après analyse des pratiques, il s’avère qu’un patient opéré sur 5 n’a pas fait d’échographie thyroïdienne et la cytoponction n’a été pratiquée, au préalable, que chez 40 % des patients opérés (44 % en cas de cancer, 34 % en cas de nodule bénin). 36 37 Chiffres Assurance Maladie, rapport charges et produits 2014, JUILLET 2013 Or la chirurgie de la thyroïde est un acte lourd. Elle requiert un traitement hormonal substitutif à vie pour les thyroïdectomies partielles ou totales. Des complications post chirurgicales peuvent survenir : Dysphonie par atteinte d’une corde vocale (4 %), atteinte définitive des glandes parathyroïdes avec traitement par calcium à vie (1 %), répercussions sur la vie quotidienne en cas de dérèglement hormonal (asthénie, trouble de l’humeur, frilosité…) Afin d’améliorer le parcours de soins et de mieux encadrer les ablations de la thyroïde, la CNAM a donc saisi la HAS afin d’élaborer des outils d’aide à la décision qu’elle pourrait promouvoir auprès des patients ; ainsi que des actions auprès des médecins pour réduire de façon significative les interventions inutiles sur les nodules bénins. C) LES DOCUMENTS EXISTANTS À LA DISPOSITION DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE Ma recherche bibliographique a tenté d’être la plus exhaustive possible pour en faire une synthèse scientifique fiable et validée. 37 38 Nous avons privilégié les recommandations professionnelles ou de bonnes pratiques françaises. Malheureusement il n’existe pas de recommandation HAS quant à la prise en charge du nodule thyroïdien, qui fait en général office de référence. Seul existe un guide sur la prise en charge du cancer de la thyroïde qui peut, sommes toutes, être utile en consultation, mais n’est pas spécifique à mon sujet. La HAS a d’ailleurs été saisie pour réaliser une recommandation sur la prise en charge du nodule thyroïdien qui devrait paraître d’ici peu. Mon travail repose donc principalement sur : - Les recommandations de la Société française d’Endocrinologie parues en 2011 sur la prise en charge des nodules thyroïdiens (15) - Et le consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître (EMC 2012) (17) Ces documents sont extrêmement complets et exhaustifs. La complexité et la densité des informations contenues en font une référence difficile à utiliser en consultation. Ils sont consultables en ligne, la version papier étant très encombrante. Compte tenu des limites restreintes de mon sujet et d’un nombre assez limité de documents officiels parus, il m’a semblé pertinent d’affiner mes recherches en utilisant d’autres sources d’informations. Des recommandations étrangères ont été exploitées et ont servi de comparaison : (18-19) 38 39 - Des recommandations américaines : Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Cancer , ATA 2009, Endocrine practice - Ainsi qu’un consensus international regroupant : - Des recommandations américaines : AACE American Association of Clinical Endocrinologists - Des recommandations italiennes : AME Associazione Medici Endocrinologi - Des recommandations européennes : ETA European Thyroid Association Quelques subtilités peu importantes diffèrent des recommandations françaises, la prise en charge étant globalement la même. Pour compléter ma recherche, j’y ai également intégré des méta-analyses, des revues systématiques, des revues générales publiées dans des journaux de référence, des revues didactiques françaises telles que la Revue du Praticien ou Prescrire, des articles consultés, via le site de la faculté de médecine Paris Diderot avec les moteurs de recherche Pubmed ou Bibliomed. 39 40 D) CHOIX DU SUPPORT : UN SITE INTERNET RESSOURCE DE CHOIX À L’ÈRE DE L’INFORMATIQUE Nous sommes à une époque où Internet a révolutionné le monde de l’information. En tant que médecins généralistes, nous sommes perpétuellement sollicités et nous manquons de temps. Lors de nos consultations, nous sommes très fréquemment amenés à rechercher des informations pour mettre à jour et vérifier la fiabilité de nos propos. Les recommandations en format manuscrit sont souvent longues à lire et chronophages. Elles sont aussi difficiles à retrouver étant donné leur nombre. La création d’un site internet m’a donc paru être le format le plus adapté dans notre pratique. C’est un support de choix en matière d’accessibilité, de réactivité et de flexibilité. C’est un moyen simple d’utilisation, didactique et accessible à tous. D’un seul coup d’œil, les praticiens peuvent retrouver les données dont ils ont besoin ; exhaustives et précises, qui seront par la suite facilement actualisables sur la base des dernières recommandations parues. 40 41 IV- HYPOTHÈSES ET QUESTIONS A) HYPOTHÈSE : LES RECOMMANDATIONS NATIONALES SUR LA PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROÏDIEN SONT COMPLEXES ET MAL CONNUES DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES Après avoir passé en revue toutes les informations disponibles sur la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien, il s’est avéré qu’il n’existe pas de recommandations de bonne pratique avec rapport de synthèse édités à ce sujet par les autorités sanitaires telles que la Haute Autorité de Santé. Le document le plus complet réside dans les recommandations de la Société Française d’Endocrinologie parues en 2011. (15) Il est consultable en ligne sur le site de la Société Française d’Endocrinologie Il est composé de 50 pages et est très exhaustif sur l’ensemble de la prise en charge. Sa consultation peut s’avérer assez lourde en pratique médicale quotidienne . Par ailleurs aucune synthèse ou texte réglementaire court émanant d’une autorité sanitaire ou d’une autre société savante française n’existe à ce sujet. 41 42 B) QUESTION : QUEL SERAIT L’INTÉRÊT D’UN SITE INTERNET DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN NODULE THYROÏDIEN EN SOINS PRIMAIRES ? Un des principaux problèmes rencontrés par les médecins généralistes dans leur activité est un manque de temps évident par consultation. Un rapport de la Drees paru en mars 2012 (20) indique que le temps moyen d’une consultation de médecine générale est de 16 minutes en France et ce temps ira en se raccourcissant dans les années à venir, en raison d’une augmentation constante de la pression faite sur les médecins, de la diminution du nombre de médecins installés, d’une augmentation des temps consacrés aux tâches administratives et de gestion, des temps de formation… Les médecins sont donc demandeurs d’outils d’aide à la décision diagnostique efficients et rapides d’utilisation leur permettant de gagner du temps, tout en leur garantissant des informations fiables et exhaustives. Le nodule thyroïdien étant un motif fréquent de consultation, sa prise en charge étant complexe ; un site internet exploitable en consultation m’a paru être en conséquence un outil de qualité contributif à l’aide au diagnostic. 42 43 V- MÉTHODOLOGIE A) ÉLABORATION DU SITE INTERNET 1) Objectif principal L’objectif principal du site est d’améliorer et sécuriser la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien pour le praticien en soins primaires, sur la base des dernières recommandations françaises parues, et ce au moindre coût pour la société. Thyroclic est un SADC(21-24) (Système d’Aide à la Décision Clinique), « une application informatique dont le but est de fournir aux cliniciens en temps et lieu utiles les informations décrivant la situation clinique d’un patient ainsi que les connaissances appropriées, correctement filtrées et présentées, afin d’améliorer la qualité des soins et la santé des patients. » 2) Population cible Le site est destiné à l’ensemble des médecins généralistes ayant accès à internet lors de leur consultation au cabinet. 3) Choix des chapitres et informations Le site se décline en 7 chapitres : 43 44 1-Rappel sur les définitions clinique, échographique et histologique du nodule thyroïdien 2-Données épidémiologiques résumées 3-Éléments à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen clinique pour le praticien 4-Rappel sur les différents examens biologiques, d’imagerie et cytologiques pour explorer un nodule thyroïdien 5-Tableau récapitulatif synthétique des orientations diagnostiques devant une hypertrophie localisée de la thyroïde 6-Organigramme dynamique sur la conduite à tenir devant un nodule thyroïdien 7-Tableau récapitulatif des résultats de la cytologie thyroïdienne- Système de Bethesda 2010- Attitude thérapeutique et surveillance Les cinq premiers chapitres sont à visée informative. Ils permettent de soumettre aux médecins de brefs rappels sur le nodule thyroïdien et les moyens mis à leur disposition pour leur prise en charge. Pour conclure à un algorithme décisionnel dynamique, qui leur permettra, au cours d’une consultation en quelques clics, de faciliter au maximum les prescriptions d’examens complémentaires et la surveillance. 4) Critères de qualité 44 45 Le site se doit d’être exploitable de manière simple et rapide par les médecins généralistes au cours de leur consultation. Il doit être accessible au plus grand nombre de médecins qui ont été définis en terme de population cible. De par sa structure, sa charte graphique, sa mise en page, il doit permettre une navigation intuitive, tout en respectant une construction logique. Le contenu scientifique doit être exhaustif, fiable et de qualité. Les informations apportées doivent être exactes, validées et présentées de façon objective. Enfin, le site doit être régulièrement mis à jour sur la base des dernières recommandations parues, en accord avec l’état actuel des connaissances. Un comité de rédaction est nécessaire pour faire évoluer le contenu du site en fonction des évolutions de la science médicale. 5) Sources et références utilisées Le contenu scientifique du site a été élaboré sur la base d’une synthèse des données issues de ma recherche bibliographique. Celle-ci s’est limitée à regrouper toutes les informations qui ont pu m’être accessibles sur le diagnostic, la conduite à tenir et la surveillance d’un nodule thyroïdien. Les recherches ont principalement été orientées sur les recommandations professionnelles des autorités sanitaires et des sociétés savantes telles que la SFE, les 45 46 recommandations de bonne pratique, la HAS… mais également de revues scientifiques telles que la Revue du praticien ou Prescrire. Ont également été pris en compte d’autres types d’informations émanant de recommandations étrangères : - Recommandations américaines : Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Cancer, ATA 2009, Endocrine practice - Consensus international des sociétés d’Endocrinologie américaine, italienne et européenne (2010) AACE American Association of Clinical Endocrinologists AME Associazione Medici Endocrinologi ETA European Thyroid Association Ainsi que des articles issus de revues générales médicales, Prescrire, la Revue du praticien…, journaux de référence (Lancet, New England journal of medicine, Jama, BMJ …) Les recherches ont été effectuées sur le moteur de recherche Pubmed ou Google. 6) Choix de mise en page 46 47 Je n’ai pu, par manque de connaissances informatiques, assurer moi-même la réalisation du site internet, que j’ai confiée à un informaticien. J’ai pu néanmoins en superviser la conception par contact téléphonique et entretiens individuels et collaborer à la structure et au design que j’ai voulu logiques, esthétiques et agréables à lire. L’objectif est de rendre le site interactif et de faciliter au maximum la navigation pour l’utilisateur, la voulant à la fois simple et intuitive. 7) Mise en ligne sur internet Avec l’aide de l’informaticien, nous avons pu mettre le site en ligne via un hébergeur payant pour une durée d’un an renouvelable. B) ENQUÊTE QUALITATIVE SUR LE SITE 1) Choix de la population cible Le questionnaire a été envoyé à 80 médecins généralistes. Ils ont été choisis au hasard, parmi les médecins enseignants de la faculté Paris VII, à partir de la liste disponible sur le site internet de la faculté. 47 48 2) Enquête descriptive - Évaluation des pratiques L’enquête a débuté le 4 juillet 2014. Via le listing de la faculté de médecine Paris VII, regroupant les médecins généralistes enseignants et leurs coordonnées, j’ai pu contacter les médecins en leur envoyant un mail afin de leur exposer ma démarche. Pour les médecins intéressés de participer à l’enquête, il leur a été envoyé un mail avec le lien redirigeant vers le site internet. Un laps de temps de 2 mois leur a été laissé, pour découvrir le site et pouvoir le mettre en pratique. Deux mails de relance à une semaine d’intervalle ont été envoyés afin d’optimiser le taux de réponses. Au terme de ce délai, les médecins pouvaient donner leurs avis en répondant à un questionnaire d’acceptabilité en ligne. 3) Questionnaire d’acceptabilité - Retour des médecins sur le guide informatique Le questionnaire comprend 13 questions, 4 questions à réponses ouvertes, 9 questions à réponses fermées. Il est anonyme. Les questions portent sur le fond et la forme du site : 48 49 -intérêt du sujet - La prise en charge du nodule thyroïdien vous paraît-elle être un problème compliqué ? - Êtes-vous souvent confronté à ce type de problème ? - Avez-vous déjà diagnostiqué un cancer de la thyroïde ? -difficulté de prise en charge - À combien évaluez-vous (en %) la proportion de patients porteurs de nodules thyroïdiens que vous adressez à l’endocrinologue ? - Pourquoi les adressez-vous à un spécialiste ? -facilité d’accès/intérêt pratique du site - Avez-vous trouvé Thyroclic facile à utiliser ? - Quelles propositions feriez-vous pour en améliorer la qualité ? -intérêt du contenu - Pensez-vous que Thyroclic soit utile à votre pratique ? - Vous a-t-il apporté des informations utiles pour améliorer votre prise en charge ? 49 50 - Si oui, lesquelles ? -Impact sur la prise en charge - Vous a-t-il fait modifier votre prise en charge ? - Si oui, sur quels points précis en particulier ? -Perspective d’avenir du site - Pensez-vous utiliser Thyroclic lors de vos prochaines consultations ? Ces questions permettent d’évaluer la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien, les connaissances et les pratiques des médecins généralistes sur ce sujet, les difficultés qui les poussent à faire appel à un spécialiste, ainsi que leur opinion sur le site internet et les modifications qu’ils proposeraient pour en améliorer la qualité. En début de questionnaire, ont pu être relevées quelques caractéristiques sociodémographiques des participants : Sexe, âge et département d’exercice En annexe le Questionnaire d’acceptabilité (Annexe 2) 50 51 VI- RÉSULTATS A) LE SITE INTERNET Mon travail a abouti à la réalisation d’un site internet consultable en ligne à l’adresse suivante : www.thyroclic.fr (Annexe 3) Il est gratuit et destiné à l’ensemble des professionnels de santé, principalement les médecins généralistes, ayant un accès Internet à leur cabinet de consultation. Son financement est entièrement privé, indépendant de toute industrie pharmaceutique ou d’imagerie. 1) Le nom du site Thyroclic m’est paru être intuitif pour mon site. Il est simple à mémoriser, rappelle en deux syllabes la fonction principale de mon site : un outil internet (clic) pour la prise en charge d’une pathologie thyroïdienne (thyro) 2) Le contenu scientifique Les informations fournies par Thyroclic sont basées sur deux recommandations professionnelles françaises les plus récentes : 51 52 - Recommandations professionnelles de la société française d’endocrinologie pour la prise en charge du nodule thyroïdien (2009) (15) - Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit savoir (EMC 2012) (17) Elles ont pour but d’informer au plus près sur les recommandations et les pratiques françaises, de façon claire et pertinente. 3) La structure du site Il comporte une page d’accueil et un menu avec 7 principaux chapitres. L’organisation des chapitres s’est voulue la plus logique possible, pour suivre au plus près le raisonnement des médecins lors de leur consultation. Elle permet de rappeler de façon claire et exhaustive les principales informations à connaître dans la prise en charge du nodule thyroïdien. Les chapitres se déroulent de la façon suivante : - Définition du nodule thyroïdien - Rappels épidémiologiques - Clinique - Examens biologiques et complémentaires de la glande thyroïde, - Principales orientations diagnostiques devant un nodule thyroïdien, 52 53 - Algorithme décisionnel de conduite à tenir devant la découverte d’un nodule thyroïdien - La classification histologique Bethesda pour une prise en charge et une surveillance codifiées du nodule thyroïdien. Ont été également insérés deux onglets en bas de la page d’accueil Un onglet « à propos » rappelle le but du site, les auteurs et les principales sources bibliographiques utilisées. Un onglet « contact » permet de me contacter par mail pour toute question ou demande d’information relative au site. Le but de mon travail est d’essayer d’aider au mieux les médecins généralistes, leur faire gagner du temps en structurant la prise en charge diagnostique d’un nodule thyroïdien, les réconforter dans ce qu’ils savent déjà et ainsi permettre une meilleure communication avec les patients et les spécialistes endocrinologues lorsque cela est nécessaire. 4) Les différents chapitres 1 -Définition d’un nodule thyroïdien Ce chapitre rappelle succinctement les différentes définitions clinique, échographique et histologique d’un nodule thyroïdien. 53 54 2- Rappels épidémiologiques sur le nodule et le risque de cancer Ce chapitre indique quelques données sur la prévalence, l’incidence, les modes d’évolution d’un nodule ainsi que les risques de cancer. Ces données permettent notamment de rassurer les médecins sur l’évolutivité maligne d’un nodule qui est peu fréquente. 3- Les éléments cliniques pertinents à rechercher Ce chapitre vise à apporter en un seul coup d’œil, les principales informations à rechercher à l’interrogatoire et l’examen clinique d’un patient, qui permettraient d’orienter rapidement le diagnostic étiologique. 4- Les examens d’exploration de la glande thyroïde Ce chapitre rappelle les différents examens biologiques et d’imagerie explorant la glande thyroïde. Les indications et contre-indications des principaux examens ont été précisées. Un point qui me paraissait important, mettre en évidence le compte rendu standardisé d’une échographie thyroïdienne ainsi que le score TIRADS qui en découle. 54 55 Les médecins généralistes doivent connaître son existence et essayer de se rapprocher de radiologues qui le réalisent. S’il était systématique, cela permettrait de réduire de 25 à 30 % les cytoponctions réalisées. 5- Tableau récapitulatif des principales orientations diagnostiques devant un nodule thyroïdien Ce chapitre n’est pas exhaustif. Néanmoins j’ai voulu, dans un souci d’utilisabilité du site en consultation, proposer un tableau récapitulatif des diagnostics étiologiques les plus fréquents. Avec quelques rappels d’ordre clinique et biologique, le médecin peut plus ou moins orienter son diagnostic et proposer un traitement sans attendre de résultats d’examens d’imagerie. 6- La conduite à tenir devant la découverte d’un nodule thyroïdien Chapitre principal du site et finalité de mon travail. Véritable outil d’aide au diagnostic conçu pour être interactif et pouvoir être utilisé en temps réel en consultation. C’est un algorithme dynamique qui se veut de suivre au plus près le raisonnement du médecin lorsqu’il découvre un nodule thyroïdien, et de l’accompagner dans les différentes étapes de sa prise en charge. J’ai voulu également extrapoler au-delà du nodule thyroïdien, en précisant les principales notions à connaître sur les dysthyroïdies associées. 55 56 7- La classification histologique Bethesda- prise en charge diagnostique et surveillance Ce tableau me semblait également essentiel. Il rappelle les différents résultats d’une cytologie thyroïdienne desquels découlent des indications claires et codifiées sur le suivi clinique et la surveillance. B) CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES MEDECINS INTERROGES Le questionnaire d’acceptabilité a été envoyé à 80 médecins généralistes. Nous avons reçu 32 réponses au total soit un taux de participation de 40 %. Sur les 32 réponses, 6 étaient incomplètes donc inexploitables. Nous avons donc analysé les données de 26 questionnaires complets. Les caractéristiques socio démographiques des participants sont les suivantes : - sexe : Masculin 12 (46 %) Féminin 14 (54 %) -Âge : Maximal : 66 ans Minimal : 25 ans 56 57 Médian : 40 ans -Lieu d’exercice : Paris : 14 (54 %) Île de France : 12 (46 %) C) QUESTIONNAIRE ÉVALUATION DES D’ACCEPTABILITÉ PRATIQUES DES - MÉDECINS GÉNÉRALISTES SUR LA PRISE EN CHARGE DU NODULE THYROÏDIEN EN AMBULATOIRE - OPINIONS SUR LE SITE 1) Intérêt pour le sujet Question 1 : La prise en charge du nodule thyroïdien vous paraît-elle être un problème compliqué ? 57 58 Pas du tout d'accord. 0% Tout à fait d'accord 10% Plutôt pas d'accord. 27% Ne se prononce pas 0% Plutôt d'accord 63% Question 2 : Êtes-vous souvent confronté à ce type de problème ? Pas du tout d'accord 0% Plutôt pas d'accord 13% Ne se prononce pas 0% Tout à fait d'accord 22% Plutôt d'accord 65% 58 59 Question 3 : Avez-vous déjà diagnostiqué un cancer de la thyroïde ? 0% oui 39% non 61% 2) Difficulté de prise en charge du nodule thyroïdien en ambulatoire Question 4 : À combien évaluez-vous (en %) la proportion de patients porteurs de nodules thyroïdiens que vous adressez à l’endocrinologue ? 59 60 75-‐100% 30% 0-‐25% 50% 50-‐75% 8% 25-‐50% 12% Question 5 : Pourquoi les adressez-vous à l’endocrinologue ? 30% 25% 27% 27% 23% 20% 15% 15% 10% 5% 8% 0% Dans « Autres », près d’un tiers des participants ont évoqué : 60 61 -Méconnaissance du rythme et des modalités de surveillance d’un nodule thyroïdien -Nodule au sein d’un Goitre Multihétéronodulaire -Nodule augmentant de taille sur 2 contrôles échographiques successifs -Nodule associé à un déséquilibre du diabète 3) Retour des médecins généralistes concernant l’utilisation du site Question 6 : Avez-vous trouvé Thyroclic facile à utiliser ? Ne se prononce pas 0% Plutôt pas d'accord 3% Plutôt d'accord 35% Pas du tout d'accord 0% Tout à fait d'accord 62% 61 62 Question 7 : Quelles propositions feriez-vous pour en améliorer la qualité ? 45% 40% 40% 35% 30% 25% 20% 25% 25% 15% 10% 10% 5% 0% Mise en évidence de Rajouter la prise en l'item Conduite à tenir charge des dysthyroïdies Pas de modiVication Autres Dans « Autres », 10 % des sondés ont proposé : -Les Anticorps anti TG n’ont pas de valeur -Le site n’a pu être assez utilisé pour conclure 4) Réponses apportées par le site pour la prise en charge du nodule thyroïdien 62 63 Question 8 : Pensez-vous que Thyroclic soit utile à votre pratique ? Pas du tout d'accord 0% Plutôt pas d'accord 4% Plutôt d'accord 46% Ne se prononce pas 4% Tout à fait d'accord 46% 63 64 Question 9 : Vous a-t-il apporté des informations utiles pour améliorer votre prise en charge ? Ne se prononce pas 5% Pas du tout d'accord 0% Plutôt pas d'accord 12% Plutôt d'accord 20% Tout à fait d'accord 63% 64 65 Question 10 : Si oui, lesquelles ? 45% 40% 42% 35% 30% 25% 20% 20% 15% 10% 12% 12% 5% 7% 7% Surveillance Autres 0% Structure du Quand raisonnement adresser au spécialiste Rappels biologiques Rappels imagerie Dans « Autres », les informations utiles qui ont pu être rapportées sont : -Bon support de communication avec les patients et les internes -Rappels sur la classification Bethesda -Rappels sur les signes échographiques de malignité -Tableau des principales orientations diagnostiques -Hiérarchie des explorations 65 66 5) Impact du site sur la pratique des médecins généralistes Question 11 : Vous a-t-il fait modifier votre prise en charge ? Pas du tout d'accord 3% Ne se pronoce pas 19% Plutôt pas d'accord 27% Tout à fait d'accord 31% Plutôt d'accord 20% 66 67 Question 12 : Si oui, sur quels points précis en particulier ? 60% 50% 50% 40% 30% 20% 10% 15% 15% 12% 8% 0% VériVier Indications de la Quand adresser à Absence de recul méthodologie cytoponction l'endocrinologue d'exploration Autres Dans « Autres », la moitié des médecins sondés ont parlé de : -Le site a permis de donner des informations plus précises au patient -Indications du dosage de la calcitonine -Quand arrêter la surveillance échographique selon les critères évolutifs 67 68 Question 13 : Pensez-vous utiliser Thyroclic lors de vos prochaines consultations ? Ne se prononce pas 0% Plutôt pas d'accord 3% Pas du tout d'accord 0% Plutôt d'accord 50% Tout à fait d'accord 47% 68 69 VII- DISCUSSION A) DISCUSSION SUR LE SITE 1) Intérêt du sujet Il n’existe pas, à notre connaissance, d’outil informatique spécifique dans la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Cela a été un point fort pour justifier l’intérêt de ma thèse et la création de Thyroclic. Le site a été réalisé afin de fournir aux médecins généralistes un outil informatique d’aide à la décision diagnostique, facile, gratuit et utilisable en temps réel lors de leurs consultations. L’objectif principal est d’apporter des informations exhaustives, pertinentes et fiables basées sur les dernières recommandations professionnelles françaises, afin de garantir la meilleure qualité et sécurité de soins pour le patient, dans un souci de rendre plus performant le système de soins. Le retour des médecins sur l’intérêt de Thyroclic a été plutôt encourageant. 69 70 En effet, le nodule thyroïdien est une pathologie fréquente rencontrée en médecine générale, puisque 8 médecins interrogés sur 10 affirment y être confrontés régulièrement en consultation. Plus important encore, 70 % d’entre eux considèrent que sa prise en charge est complexe et qu’ils ont souvent besoin d’un avis spécialisé. Les réponses des médecins ont montré que les principaux motifs d’adresse sont un nodule de taille >1 cm (27 %) et la crainte de méconnaître un cancer (15 %). Viennent ensuite les nodules associés aux dysthyroïdies (27 %), notamment les prises en charge des hyperthyroïdies avec la mise en route d’un traitement par Néomercazole. D’autres motifs ont également été évoqués : la méconnaissance du rythme et des modalités de surveillance d’un nodule thyroïdien, la découverte d’un nodule au sein d’un goitre multihétéronodulaire ou un nodule augmentant de volume sur deux contrôles échographiques successifs. Mon travail vise donc à apporter les informations nécessaires aux médecins généralistes afin de conduire au mieux l’interrogatoire et l’examen clinique, hiérarchiser les explorations et passer le relais à l’endocrinologue lorsque cela est nécessaire, dans le but de diagnostiquer le plus de cancer. 2) Contenu du site 70 71 Le site a été principalement élaboré à partir de deux recommandations professionnelles françaises, homogènes et cohérentes entre elles. - Les recommandations de la société Française d’Endocrinologie (septembre 2011) Les recommandations de la SFE sur la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien publiées en septembre 2011 constituent une actualisation du rapport sur la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien de 1995, publié par l’Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (ANDEM). Ces recommandations apportent des précisions sur l’évaluation clinique, biologique, échographique et cytologique des nodules thyroïdiens, en vue d’une meilleure orientation diagnostique. Elles donnent également des indications sur les stratégies thérapeutiques et de surveillance à mettre en œuvre pour traiter et prévenir les nodules thyroïdiens malins qui représentent 5 % des nodules. - Consensus français sur la prise en charge du nodule thyroïdien : ce que le radiologue doit connaître (EMC 2012) L’EMC a publié un travail extrêmement complet destiné aux radiologues. Ces recommandations concernent plus directement leur activité. Des rappels sont faits sur l’épidémiologie, l’évaluation biologique, les examens d’imagerie, les aspects cliniques, physiopathologiques, cytologiques et thérapeutiques des nodules thyroïdiens 71 72 afin qu’ils puissent fournir aux médecins généralistes des comptes rendus d’examens pertinents répondant aux exigences de leurs confrères cliniciens, dans une démarche de continuité de soins. Thyroclic s’est principalement basé sur ces deux dernières sources d’informations, les plus récentes à ce jour, et cohérentes entre elles. De parti pris, je n’ai pas mentionné dans le site les prises en charge du nodule thyroïdien chez l’enfant et la femme enceinte, cas particuliers qui ne relevaient pas à mon sens de la médecine générale. À noter, la Haute Autorité de Santé, source de référence, n’a pas fait paraître de recommandations de bonne pratique sur la prise en charge du nodule thyroïdien. Il existe néanmoins un guide médecin/patient sur le cancer de la thyroïde, principale crainte des médecins généralistes, ainsi qu’une synthèse parus en mai 2010 en collaboration avec l’institut National du Cancer (INCa) (25). Il est révisé tous les 3 ans, et permet d’apporter les informations nécessaires pour mieux apprivoiser cette pathologie ; la version synthétique étant très utile dans la pratique. Il existe également des recommandations internationales émises en 2010. Trois des associations médicales les plus respectées au monde ont récemment publié des recommandations communes sur le diagnostic et la prise en charge du nodule thyroïdien. 72 73 -L’association américaine : American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) -L’association italienne : Associazione Medici Endocrinologi (AME) -L’association européenne : European Thyroid Association (ETA) sur le diagnostic et la prise en charge des nodules thyroïdiens. Ce travail commun vise à uniformiser les pratiques sur un plan mondial. Il a été intéressant de pouvoir les lire à titre de comparaison. J’ai pu noter quelques différences avec les recommandations de la Société Française d’Endocrinologie : - Le dosage de la Thyroglobuline n’est jamais indiqué. Pour la SFE, elle est à doser en cas de recherche de cancer primitif s’il existe des métastases spécifiques du cancer thyroïdien. - Il n’existe pas de consensus pour le dosage de la calcitonine alors que la SFE recommande quatre situations pour lesquelles la doser. - La cytoponction d’un nodule peut être réalisée sous aspirine ou AVK alors qu’elle est contre indiquée en France. Un arrêt thérapeutique de 5 jours est toutefois recommandé. -Les indications de la cytoponction sont : un seul antécédent cité au premier degré suffit. En France, il doit y en avoir deux. 73 74 Il existe également des banques d’informations regroupant l’ensemble des articles parus sur le sujet telles que Pubmed. Des mises à jour régulières de ces informations seront faites sur la base des dernières recommandations parues. Il est certain qu’un site d’aide au diagnostic est tributaire de la solidité scientifique des recommandations. Il en a aussi les limites. 3) Ergonomie du site Thyroclic s’est voulu le plus clair et le plus didactique possible afin d’être utilisé par le plus grand nombre en consultation. Le nombre de chapitres, de clics doit être le plus limité possible afin que l’accès à l’information soit le plus rapide, simple et intuitif. Peut-être pourrait-on reprocher à Thyroclic des pages un peu « chargées », rançon d’un contenu important sous un faible volume. Le retour des médecins est très positif puisque 97 % des médecins sondés l’ont trouvé facile à utiliser. Les principales mesures proposées pour en améliorer la qualité reposent sur une mise en évidence de l’organigramme décisionnel ainsi qu’une prise en charge détaillée des dysthyroïdies. Je suis tout à fait en accord avec les souhaits émis par mes confrères. 74 75 L’arbre dynamique décisionnel me semble être l’item le plus important et n’est pas suffisamment mis en lumière. Il conviendrait de retravailler sur le site afin d’en améliorer sa performance. De brefs rappels ont été faits sur les prises en charge des dysthyroïdies. Je n’ai pas envisagé de les développer davantage car cela ne concerne pas la thématique de cette thèse. Néanmoins, ces pathologies étant étroitement intriquées, il peut être légitime d’apporter des données complémentaires sur cette question. 4) Programmation Aucune anomalie à l’utilisation n’a été mentionnée par les utilisateurs du site. Un onglet « Contact » est disponible sur le site pour pouvoir nous contacter en cas d’anomalie à l’utilisation. 5) Utilité du site Pour le médecin généraliste, la mise à jour des connaissances scientifiques et leur application au quotidien est un enjeu parfois difficile. Pour faire face à la multiplicité des recommandations de bonne pratique, la création d’un SADC (Système d’Aide à la Décision Clinique) m’a paru être une option de choix. La finalité de mon travail est de savoir si Thyroclic serait un outil informatique utile aux médecins généralistes dans leur pratique. 75 76 Les retours des médecins sont plutôt encourageants puisque 92 % d’entre eux considèrent que le site serait utile dans leur pratique, et ce, à plusieurs niveaux : - 83 % d’entre eux considèrent que Thyroclic apporte des connaissances valides et fiables qui amélioreront leur prise en charge - 42 % admettent avoir mieux structuré leur raisonnement après utilisation du site - Pour 32 %, les rappels sur les examens d’imagerie et biologiques leur ont permis une meilleure hiérarchisation des explorations - Enfin la surveillance d’un nodule thyroïdien étant essentielle, 7 % des médecins sondés ont trouvé important d’en rappeler le rythme et les modalités. Le retour des médecins sur l’utilité du site est donc très positif. 97 % d’entre eux pensent l’utiliser lors de leurs prochaines consultations. Ces réponses donnent une véritable légitimité à la mise en ligne de Thyroclic. C’est clairement à l’usage que l’utilité d’un tel site pourra se vérifier. B) DISCUSSION SUR L’ENQUÊTE D’ACCEPTABILITÉ 1) Mode d’envoi Thyroclic et le questionnaire d’acceptabilité ont été envoyés par mail, via la liste de mailing des enseignants de la faculté Paris VII, ce qui me semble être le meilleur moyen de communication actuellement. 76 77 Les réponses ont été relativement rapides avec un pic de réponses dans les 48 heures suivant l’envoi du questionnaire, et ce, à chaque relance (3 envois à 2 semaines d’intervalle). Une sollicitation par courrier aurait peut-être amélioré le taux de participation. Les coûts et les délais que cela aurait engendrés ne m’ont pas convaincu de le faire. 2) Choix des médecins participants à l’enquête L’ensemble des médecins ayant participé à l’enquête sont enseignants à l’université de Médecine Paris VII ce qui n’est pas strictement représentatif de la démographie médicale d’île de France. Pour être au plus près du terrain, il aurait été souhaitable d’effectuer un tirage au sort aléatoire, en contactant également des médecins non enseignants, via les pages jaunes à la rubrique médecins généralistes exerçant à Paris et en Ile de France. Les adresses électroniques étant difficilement retrouvables, cela n’a pu être réalisé. Il existe donc un biais de recrutement. En ce qui concerne les caractéristiques démographiques de l’échantillon de médecins ayant répondu à l’enquête, elles sont également éloignées des données recensées lors du dernier rapport de l’ordre des médecins paru en juin 2014. En effet, selon ce rapport, la profession se féminise avec 44 % contre 66 % d’hommes. Notre échantillon est représenté par 53 % de femmes contre 47 % d’hommes. 77 78 L’âge moyen des médecins en Ile de France est de 52 ans (notre échantillon : 44 ans), la proportion des médecins de plus de 60 ans est de 28,4 % (11,5 % dans notre étude) et de 14,9 % pour les moins de 40 ans (46,2 % dans notre étude). L’échantillon des médecins ayant participé à l’enquête n’est donc pas très représentatif de la démographie médicale des médecins généralistes d’Ile de France. Un tirage au sort aléatoire de médecins généralistes dans l’annuaire des pages jaunes aurait peutêtre permis de se rapprocher de la réalité démographique actuelle. 3) Un échantillon de petite taille Le questionnaire a été envoyé à 80 médecins. 32 y ont répondu, soit un taux de 40 % de participation. Ce résultat est très encourageant. Il témoigne de l’intérêt des médecins pour ce sujet. Néanmoins en raison d’un faible nombre de réponses analysées, il est difficile d’extrapoler les résultats à l’ensemble de médecins généralistes d’Ile de France. 4) Pertinence du questionnaire 78 79 Les questions proposées aux médecins visaient à évaluer l’impact du site dans leur pratique et l’utilisabilité qu’ils pourraient en avoir au cours d’une consultation. Les questions portent sur la justification du sujet, la difficulté de prise en charge de la pathologie, la facilité d’accès du site, l’utilisabilité en pratique, l’intérêt pour les médecins des informations présentées, l’impact sur leur prise en charge et les perspectives d’avenir du site. J’ai choisi délibérément d’alléger le questionnaire afin d’obtenir le plus de réponses possible et éviter de décourager les médecins. Je pense, avec du recul, que certaines questions auraient pu être plus approfondies, notamment dans la démarche diagnostique, à savoir : -Dans quelles circonstances les nodules thyroïdiens sont-ils dépistés ? Quels arguments de l’interrogatoire ou de la clinique amènent les médecins à réaliser des examens biologiques ou d’imagerie ? -Quels examens complémentaires sont demandés et lesquels sont surprescrits ? -Quelles sont les modalités de surveillance ? Les difficultés rencontrées par les médecins sur ces sujets m’auraient permis d’apporter ultérieurement certaines améliorations au site afin de suivre au plus près le raisonnement des médecins et mettre en lumière les informations clés qui leur sont nécessaires. 79 80 C) PERSPECTIVES 1) Impact A posteriori, il sera intéressant de connaître l’impact de Thyroclic sur les pratiques des médecins généralistes. La prévalence du nodule thyroïdien étant assez faible, on ne pourra pas s’attendre à un nombre élevé de connexions. Seule une utilisation sur la durée permettra de dire si le site a facilité la prise en charge des médecins, diminuer la prescription d’examens complémentaires et limiter le recours à l’endocrinologue. Une première évaluation a pu être faite au travers du questionnaire d’évaluation envoyé aux médecins généralistes : Plus de la moitié d’entre eux considèrent avoir modifié leur prise en charge après utilisation de Thyroclic, plus d’un tiers ne l’a pas modifiée et 20 % ne se prononcent pas, considérant ne pas avoir suffisamment utilisé le site. Le site leur aurait permis une meilleure structuration dans leur raisonnement (51 %), une hiérarchisation des explorations (32 %) — notamment sur les indications de la cytoponction — ainsi qu’une amélioration de la surveillance et du passage de relais à l’endocrinologue. 80 81 Thyroclic se veut de suivre au plus près le raisonnement du médecin et de l’aider dans toutes les étapes du diagnostic et de la prise en charge. Afin d’améliorer les pratiques professionnelles grâce à la création d’outils internet fiables et utiles, le département de médecine générale de l’université Paris Diderot a mis en place des études d’évaluation permettant de mesurer la fréquentation et la popularité des sites mis en ligne au sein du département. Les données qui seront recueillies ultérieurement permettront de corriger et de performer le site. 2) Diffusion Ayant reçu un premier accueil très positif, j’espère pouvoir faire connaître mon travail au plus grand nombre. Avec les retours des médecins qui l’auront utilisé, j’essayerai d’améliorer la qualité de Thyroclic et ainsi en pérenniser l’existence. Il sera intégré au sein du site internet du département de médecine générale de Paris Diderot. Via les médecins enseignants de la faculté, j’espère que le site pourra être diffusé et utilisé également par les internes. Thyroclic comporte encore de nombreuses lacunes. Avec les retours des médecins, des améliorations seront faites avant la mise en ligne officielle. Puis des perspectives plus importantes pourront être envisagées, comme une diffusion au sein d’un Congrès de 81 82 médecine générale ou un référencement au sein de moteurs de recherche ou de sites professionnels. Thyroclic s’inscrit dans une dynamique initiée par la faculté Paris Diderot de mettre en place des sites d’aide à la décision clinique. De nombreux travaux de thèse ont été soutenus au sein du DMG de Paris VII ayant abouti à la création d’outils Internet fiables et de qualité dans des domaines très variés. Antibioclic, Gestaclic ou encore Aporose connaissent un succès d’utilisation grandissant. Il existe une volonté commune de travailler pour améliorer les pratiques professionnelles. Je souhaite que mon travail puisse être contributif et faire l’objet d’une bonne diffusion. J’envisage d’informer mes confrères à travers des interventions en congrès et des publications d’articles. 3) Actions nationales De nombreuses études ont montré que les SADC amélioraient la qualité et la sécurité des soins. Des initiatives nationales ont été mises en place pour promouvoir ces outils : création au niveau national d’infrastructures assurant la sécurité, la confidentialité et l’interopérabilité des échanges entre les différents systèmes d’informations, lancement d’expérimentations pour évaluer les outils, mise en place de procédures de certification des systèmes d’informations, soutien financier à l’investissement des 82 83 professionnels dans des systèmes certifiés, rémunération des professionnels de santé en fonction de la qualité mesurée de leur pratique… Les médecins sont en attente d’outils qui faciliteraient leur pratique professionnelle au quotidien. La HAS et les autorités sanitaires visent à multiplier et diffuser largement ces SADC qui permettent d’améliorer la qualité de prise en charge et la performance des soins. 83 84 VIII- CONCLUSION Le médecin généraliste est très souvent concerné en première intention dans la découverte et le début de prise en charge d’un nodule thyroïdien. Il a donc un rôle prépondérant. De sa démarche diagnostique et clinique découlera tout le processus d’explorations et de surveillance de cette pathologie. Thyroclic a été conçu en tentant de suivre au plus près le raisonnement d’un médecin et j’ai souhaité par mon travail apporter des réponses aux questions qu’il pouvait se poser face à cette pathologie. Les informations délivrées ont essayé d’être claires, exhaustives et fiables et sont principalement issues des dernières recommandations françaises de bonne pratique. Le premier accueil a été positif, et de ce fait encourageant. Il sera néanmoins utile dans l’avenir d’apporter les modifications nécessaires à cet outil de travail afin d’optimiser son utilisation et faciliter au mieux la pratique des médecins généralistes ; ceci dans un souci de fiabilité de l’information et de strict respect des règles. Les derniers rapports de l’Assurance Maladie sont assez significatifs. Ils démontrent de véritables failles dans la prise en charge de cette pathologie, avec notamment, une surprescription d’examens complémentaires et d’interventions chirurgicales, et pour corollaire une aggravation de son déficit. 84 85 Face à ce constat, il m’a semblé utile de mettre en forme un outil fiable et pratique à l’usage du médecin généraliste susceptible de lui apporter une aide dans la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Si Thyroclic est validé et fait l’objet d’une large diffusion, on peut envisager que son impact soit plus conséquent et que des changements s’opèrent ; au bénéfice des patients dans un premier temps puis dans une perspective d’optimisation en matière de santé publique. 85 86 IX- BIBLIOGRAPHIE (1) -ANDEM La prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Paris-Editions Norbet Attali 1997, 256 pages (2) -Maisonneuve Catherine, L’assurance Maladie alerte sur les thyroïdectomies inutiles, Enquête UFC que Choisir n° 76 oct 2013 (3)-Rapport au ministre chargé de la sécurité sociale sur l’évolution des charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2014 (loi du 13 août 2014) p89-90 publié le 11 juillet 2013 (4) -Perez-Martin A ; Physiologie de la glande thyroïde, Faculté de médecine Montpellier-Nîmes- Avril 2007 (5) -Carla Estaquio et al. Maladies thyroïdiennes dans la cohorte SU.VI.MAX. 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Dans un second temps, une étude d’acceptabilité a été menée auprès de médecins généralistes, afin de définir leurs pratiques, recueillir leurs opinions et réaliser une ébauche d’étude d’impact du site sur leurs prises en charge. Résultats - THYROCLIC est un outil informatique destiné aux médecins généralistes, gratuit, indépendant de toute industrie pharmaceutique ou d’imagerie, actualisé régulièrement sur la base des dernières recommandations françaises. THYROCLIC propose des rappels sur les différentes définitions clinique, échographique, et histologique d’un nodule thyroïdien ; des rappels épidémiologiques sur le nodule et le risque de cancer de la thyroïde ; les différents examens biologiques et d’imagerie de la glande thyroïde ; un tableau récapitulatif des principales orientations diagnostiques devant un nodule thyroïdien ; un algorithme décisionnel utilisable en temps réel en consultation sur la conduite à tenir devant la découverte d’un nodule thyroïdien ; ainsi que la classification histologique de Bethesda, de laquelle découlent des indications claires et codifiées sur le suivi clinique et la surveillance. Le site a obtenu l’adhésion des médecins généralistes puisque 97 % d’entre eux pensent l’utiliser lors de leurs prochaines consultations. Conclusion - THYROCLIC est un outil informatique utilisable en consultation. Il se veut de suivre au plus près le raisonnement du médecin et de l’aider dans toutes les étapes du diagnostic et de la prise en charge du nodule thyroïdien. MOTS-CLÉS Nodule thyroïdien, Diagnostic, Système informatique d’aide à la décision clinique, Soins primaires, Médecine générale.
