VILLE DE GAP

ª DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LA LISTE ELECTORALE
(Citoyens Français / A compter de l’année ________ )
©
NOM (pour les femmes nom de jeune fille): _______________________________________
Prénoms :
___________________________________ Epouse : ____________________
Date de Naissance : _____/_____/_____ Lieu : __________________________________
Département : _______________________ N° Dép. : ____
Nationalité : _______________
___________________________________________________________________________________
______________________________________
sollicite mon inscription sur la liste électorale de la Commune de Gigondas.
Î Situation de famille :
ˆ Célibataire ˆ Marié(e) ˆ Veuf(ve) ˆ Divorcé(e)
Î Certifiez-vous disposer de vos droits civils et électoraux ? ˆ Oui
ˆ Non
Î Motif de l’inscription : ˆ Première inscription ˆ Changement Commune ou Adresse
Î Ancienne commune d’inscription :
________________________________________
Î Département : ______________________________________ N° Dép. :______________
Î Pièces à produire :
ˆ Copie Carte Nationale d’Identité (présenter obligatoirement l’original au service accueil).
ˆ Copie d’un justificatif de domicile (facture électricité, eau, etc..) de moins de 3 mois.
ou
ˆ Copie d’un justificatif de paiement des impôts locaux depuis plus de 5 ans sans interruption.
ˆ Copie de l’ancienne carte d’électeur (si changement de commune).
Fait, à GIGONDAS, le _____/_____/20_____
Signature du Demandeur
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-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- COMMUNE DE GIGONDAS RECEPISSE DE DEMANDE D’INSCRIPTION SUR LA LISTE ELECTORALE
Mme, Mle, M. ____________________________________ a déposé le ____/____/20_____ une
demande tendant à une inscription sur la liste électorale de la Commune de Gigondas.
Remarques importantes :
n Votre demande prendra effet après étude et avis de la Commission Administrative de révision
des listes électorales.
o En cas de consultation électorale, si vous décelez une quelconque anomalie, faites-le nous
savoir le plus tôt possible, n’attendez pas le jour du scrutin.
Cachet de la Mairie