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Plainte Transcription
Microsoft PowerPoint - Formulaire de parrainage Pack S
FORMULAIRE DE SOUSCRIPTION PACK SERENITE 2016 (offre parrainage filleul) 74 avenue Kleber – 75116 PARIS Téléphone : Fax : 01.47.04.09.01 01.47.04.01.64 A compléter lisiblement et à retourner signé par le souscripteur Mme A compléter par le parrain M. Nom : …………………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom : …………………………… Code Postal : ……………………………………………………… Ville : ……………………………………………………………………….. Nom : ………………………………… Date de naissance : …………/…………/………… Profession : ……………………………………………….…………….. N° de sociétaire : ………………. Téléphone : …………/…………/…………/………../…………. E-mail : …………………………………………………………..……….. Souscription au Pack Sérénité 2016 : 19 €/mois, soit 228 € par an (au lieu de 288 € / an) Je règle ma cotisation annuelle : Par prélèvement mensuel de 19 € (envoi de l’autorisation de prélèvement ci-dessous par email [email protected] ou par courrier) Par chèque de 228 € à l’ordre de ACMF (74 avenue Kléber 75116 PARIS) Par Carte Bancaire (228 €) : |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|__| Date d’expiration |__|__||__|__| Cryptogramme |__|__|__| AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE - Mandat de Prélèvement SEPA – Prélèvement récurrent A remplir et signer par le titulaire du compte. A envoyer accompagné d’un RIB Mme M. Nom : ………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………….. Code Postal : ………………………………………………………………..… Ville : ……………………………………………………………………………….…………………… Pays : ………………………………………….. Coordonnées bancaires – désignation du compte à débiter A IBAN – INTERNATIONAL BANK ACCOUNT NUMBER |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| BIC – BANK IDENTIFIER CODE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Désignation du créancier AUTOMOBILE CLUB MEDICAL DE FRANCE 74 avenue Kléber – 75116 PARIS Date : ……………………………………………… Identifiant Créancier SEPA FR60ZZZ389743 En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’ACMF à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’ACMF. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions que vous avez passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : •Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, •Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Signature : …………………………………..
