Prélèvement formulaire SEPA _blanc_

Pour la mise en place du prélèvement automatique de la facture des paniers écologiques, vous trouverez ci-dessous la demande de
prélèvement SEPA à compléter, à signer et à nous retourner avec votre IBAN (avant le 10 du mois pour prise en compte de la facture
échue) à :
FERME SAINT ANDRE
6 rue de la Chapelle
67490 FRIEDOLSHEIM
Pour toutes informations nécessaires, vous pouvez nous contacter au 03.88.70.20.86 ou par mail : [email protected]
Les frais de rejet, en cas d’insuffisance de provision de votre compte, vous seront imputés.
Mandat de
Prélèvement
SEPA
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez “Les Produits de la Ferme Saint André”
A envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de
“Les Produits de la Ferme Saint André”
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Référence unique du mandat : _____________________________
Identifiant créancier SEPA : FR89ZZZ644428
Débiteur :
Créancier :
Nom Les Produits de la Ferme Saint André
Adresse 6 rue de la Chapelle
Votre Nom * _______________________________________________
Votre Adresse * ____________________________________________
_________________________________________________________
Code postal * _____________
Ville * _________________________
Pays * _____________________________
67490 Ville FRIEDOLSHEIM
Pays France
Code postal
IBAN *
BIC *
Paiement : Récurrent / Répétitif
A * ____________________________________________
Le * _____________________________________
Signature * :
Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous
pouvez obtenir auprès de votre banque.
* Veuillez compléter tous les champs du mandat