Club Sportif et de Loisirs de la Gendarmerie de Bourgogne Section

Club Sportif et de Loisirs
de la Gendarmerie de Bourgogne
Section Plongée.
30, Bd Mal Joffre
21000 DIJON
Adresse e-mail : contacts sur le site
Site du club : http://cslgb-plongee.fr
DECHARGE DE RESPONSABILITES
Je soussigné, Mr ou Mme
………………………………………
Responsable légal de l’enfant ………………………………………….
né le ………………..
,
autorise les encadrants du CSLGB à transporter mon enfant pour les sorties organisées par le CSLGB, en mon
absence, durant la saison 2016/2017
Je décharge de toute responsabilité les encadrants du CSLGB en cas d’accident durant ces trajets.
En cas de nécessité, j’autorise les équipes médicales (ambulanciers, pompiers, médecins, chirurgiens ….) à
prendre en charge mon enfant tant sur le plan médical que chirurgical, à lui prodiguer les soins nécessaires et à le
véhiculer en mon absence.
J’atteste à ce jour :
-
que mon enfant ne présente pas d’allergie connue à quelconques médicaments
que mon enfant présente des allergies aux médicaments suivants :
Fait à …………………..
Le ……………………..
Signature