English for Teens - Église réformée St-Marc

English for Teens
Camps d’immersion anglaise 2014
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Église réformée St-Marc
chemin des Quatre-Bourgeois, Sainte-Foy : 418-659-7943
INFORMATIONS SUR L’ENFANT
Nom : _____________________ Prénom :______________________
Fille ___ Garçon ___
No. Ass. Maladie : _______________ Exp : _____________________
Date de naissance : ____________
Année scolaire en sept. 2013 : ______
Allergies :
________________________________________________________
Médicaments :
________________________________________________________
Semaine d’ENGLISH FOR TEENS – Camping (si vous avez des enfants de 13 ans
et plus et/ou inscris à l’école secondaire à l’automne 2014)
___ 14 - 18 juillet : 80$
INFORMATIONS SUR LA FAMILLE
Nom du parent responsable : ______________________________
Adresse :________________ Ville :____________ Code Postal:_________
Tél. Rés. :_____________ Tél. Bur. :___________ Autre :_____________
Nom du deuxième responsable : _______________________________
Relation : ________________
Adresse :_________________ Ville :___________ Code Postal:_________
Tél. Rés. :_____________ Tél. Bur. :___________ Autre :_____________
Personne à rejoindre en cas d’urgence : ________________________
Tél. Rés. (si différent) :_________________
Tél. Bur. (si différent) :_________________
IMPORTANT : INSCRIRE AVEC PRECISION—EN LETTRES MOULEESL’ADRESSE COURRIEL POUR LA CONFIRMATION D’INSCRIPTION ET
AUTRES DETAILS SUR L’HORAIRE DE VOTRE ENFANT :
______________________@_______________________
______________________@_______________________
AUTORISATION MEDICALE : « J’autorise la direction de l’Église Réformée
St-Marc à prodiguer à mon enfant tous les soins nécessaires. Je l’autorise
également à transporter mon enfant en ambulance ou autrement dans un
établissement hospitalier ou de santé communautaire.
De plus, en cas d’urgence et s’il est impossible de nous rejoindre, j’autorise le
médecin, choisi par les autorités du camp, à prodiguer à mon enfant tous les
soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention
chirurgicale, des injections, l’anesthésie, l’hospitalisation. »
Signature du parent ___________________________________________
AUTORISATION POUR DES SORTIES ET DES PHOTOS :
J’autorise mon enfant à participer aux sorties et aux activités planifiées pour
la semaine du camp.
Je permets aussi que sa photo soit prise au cours de la semaine et utilisée
dans des publications ou publicités de l’Église St -Marc.
Signature du parent ___________________________________________
Nombre de semaines ___ X 80$ = ___ $
Service de garde (7h30-8h30 & 16h00-17h30 - 15$/jour)
Nombre de jours _______ X 15$ = ___ $
TOTAL = ___$
Veuillez noter notre politique d’annulation :
Si vous inscrivez votre enfant et que par la suite vous vous désistez, nous ne
pourrons vous rembourser que la moitié du montant total de l’inscription.
Aucune réservation ne sera confirmée sans paiement.
PAIEMENT PAR CHEQUE OU ARGENT SEULEMENT, SVP.
Veuillez libeller votre chèque à l’Église Réformée St-Marc
Pour toutes autres informations : [email protected]
SVP postez votre inscription à :
Suzy Djeki
Camp d’immersion anglaise
945 avenue Calixa-Lavallée #6
Québec, QC, G1S 3H3