Cap Bienv - Jeunesse

Fiche d’inscription
A retourner accompagnée de la fiche sanitaire de liaison
directement à CAP MONDE pour une inscription individuelle
ou à votre CE ou service social
* 0,09 euro la minute depuis un poste fixe.
11, Quai Conti -78430 Louveciennes
Tél. 0820 482 482* / Fax 01 30 82 22 22
[email protected]
www.capmonde.fr
Joindre
obligatoirement
2 photos d’identité
récentes
Cachet CE ou service Social
Séjour
Nom du séjour
Dates du séjour du
/
/
au
/
/
Option stage sportif et/ou linguistique (précisez)
Si vous avez choisi en option un stage sportif, précisez le niveau : débutant
initié
confirmé
Souscription garantie annulation CAP MONDE : Oui Non
(Voir nos conditions générales et particulières de vente mentionnées en brochure)
Participant (Indiquez le
Nom
Portable (du participant)
Adresse
nom complet figurant sur la pièce d’identité qui sera utilisée pour le voyage)
Prénom
Carte d’identité
Sexe (M/F)
Né(e) le
Passeport N°
Code postal
/
/
Nationalité
Date expiration
/
/
Ville
Parents
Nom du représentant légal (en capitales)
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Tél.domicile
Portable père
Portable mère
E-mail*
*
* Pour l’envoi du carnet de voyage avant le séjour / Pour être informés sur la parution de nos brochures oui
non
Nom et téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence
Profession du père
Société
Tél.
Profession de la mère
Société
Tél.
Situation familiale : Célibataire
Marié(e)
Vie maritale
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Séparé(e)
En cas de séparation ou de divorce, précisez qui a la garde de l’enfant ? Mère
Père
Tuteur
Renseignements à compléter pour un séjour linguistique
Pour les séjours linguistiques avec hébergement en famille hôtesse
Caractère du participant
Timide
Sociable
Indépendant
Artistique
Calme
Dynamique
Centres d’intérêts
1 ou 2 francophones par famille selon disponibilités ou programme
spécifique défini en brochure.
Sportif
Musical
Littéraire
Etudes : Classe
Nbre d’années d’étude de la langue
Etablissement fréquenté
Code postal
Ville
Je souhaite que mon enfant soit de préférence logé avec :
Nom
Prénom
J’autorise les sorties en soirées non accompagnées Oui
LV1
LV2
Non
Avant 14 ans, l’heure limite est fixée à 21 heures.
Les jours et les heures de sorties pourront être limités par le directeur de séjour
et la famille hôtesse (à l’exception des séjours immersions pour lesquels les
sorties restent à la discrétion des familles).
Si oui jusqu’à 19h
20h
21h
22h
et 23h uniquement pour les séjours en Espagne
Renseignements à compléter pour un séjour de ski
Taille
Poids
Pointure
Niveau de ski : débutant
Si vous avez choisi l’option surf, précisez également le niveau de surf : débutant
1ère étoile
2ème étoile
initié
confirmé
Renseignements sanitaires
J’autorise mon fils/ma fille à fumer pendant le séjour dans les lieux autorisés ? Oui
Régime alimentaire particulier Oui
Non
Sujet à l’asthme Oui
Non
3ème étoile
Compétition
Non
Allergie(s) Oui
Non
Conception et réalisation Cap Monde janvier 2012
Dans tous les cas, nous vous demandons de bien vouloir renseigner très précisément la fiche sanitaire de liaison.
Autorisations
Je soussigné(e)
Représentant légal agissant en qualité de
certifie exactes les informations fournies dans cette fiche d’inscription ainsi que dans la fiche sanitaire de liaison et déclare
n’avoir omis aucune information importante. J’autorise mon fils/ma fille à participer au séjour
organisé par CAP MONDE. Je certifie avoir pris connaissance dans la brochure des conditions
générales et particulières de vente ainsi que des conditions de garantie des assurances souscrites
et les accepter sans aucune réserve. Je certifie avoir été informé de la possibilité de consulter
régulièrement la situation politique et sanitaire de la destination choisie, avant et pendant le
séjour, dans la rubrique “conseils aux voyageurs” du site www.diplomatie.gouv.fr
J’autorise formellement CAP MONDE à faire pratiquer en cas d’urgence sur mon fils/ma fille
tout examen médical ainsi que toute intervention chirurgicale.
Fait à
Le
Signature obligatoire :
Observations
Plusieurs groupes pouvant être constitués sur un
même séjour, si votre enfant souhaite partir avec
d’autres jeunes, merci de nous indiquer, ci-dessous,
ou sur papier libre, leurs noms et prénoms.
Comment avez-vous connu CAP MONDE ?
Conformément à la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978 modifiée
en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux données
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service
réservation de Cap Monde, 11 Quai Conti 78430 - Louveciennes.
Tout versement en vue d’une inscription vaut acceptation de nos conditions générales et particulières de vente.
Cap Monde Concept Loisirs - SAS au capital de 540 000 euros • Licence d’Etat IM 078100027 • RCS Versailles B 306 664 244 • Siège Social : 11 Quai Conti - 78430 Louveciennes.
Garantie financière : BPVF - 9 avenue Newton - 78180 Montigny-le-Bretonneux • Assurance Responsabilité Civile et Professionnelle : GENERALI IARD - 7 Bld Haussmann - 75009 Paris.
Edition 2013
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Remplissez cette fiche avec le plus grand soin : elle est indispensable pour un bon suivi sanitaire.
SEJOUR : .............................................. DU ...... / ...... / ...... AU ...... / ...... / ......
NOM DU PARTICIPANT : ................................................….. PRENOM :
Né(e) le ......./......./.........
Age : ........ ans
Poids : ........ kg
…………..…………………………
Sexe* : Féminin - Masculin
Adresse des parents : …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél domicile :……………………………………… Tél portable : Père : ………………………… Mère : ………………………..
Tél bureau : Père : ………………………… Mère : ……………………………… Tél autre : ………………..……………
Coordonnées pendant le séjour (si différentes de celles indiquées ci-dessus) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél (préciser) :…………………………………………………………………………………………………………………..
Nom et coordonnées du médecin traitant (facultatif) : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..….
1. VACCINATIONS
Voir le carnet de santé
ou fournir une photocopie
Date de la
vaccination
DIPHTERIE*
TETANOS*
POLIOMYELITE*
Ou DT POLIO*
Ou TETRACOQ*
BCG*
HEPATITE B*
Autres vaccinations pratiquées (1)
.............……
.............……
.............……
.............……
.............……
.............……
.............……
Date du 1er
rappel
Date du
dernier rappel
Observations
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..............…...
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..............…...
..............…...
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Si l'enfant n'a pas été vacciné, pour quelles raisons ? .....................................................................………………...
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l’enfant n’a pas été immunisé par les vaccins obligatoires.
(Attention : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.).
IMPORTANT : Ne remettez jamais à votre enfant l'original du carnet de santé..
(1) Autres vaccins : oreillons, variole, grippe, rougeole, rubéole, etc
2. MALADIES ET ALLERGIES
L'enfant a-t-il déjà eu ?
RUBEOLE* :
OUI NON
VARICELLE* :
OUI NON
ANGINES* :
OUI NON
RHUMATISMES* :
OUI NON
SCARLATINE* :
OUI NON
OTITES* :
OUI NON
COQUELUCHE* :
OUI NON
ROUGEOLE* :
OUI NON
ASTHME* :
OUI NON
OREILLONS* :
OUI NON
CONVULSIONS* :
OUI NON
Autres : .................................................................................................................…………………………..
L'enfant a-t-il des allergies?
MEDICAMENTEUSES* : OUI NON
ALIMENTAIRES* : OUI NON
AUTRES* : OUI NON
Préciser la nature de l’allergie et la conduite à tenir :……………………………………………………………………………
....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
* Rayer les mentions inutiles
TOURNEZ LA PAGE S.V.P
3. INTERVENTIONS CHIRURGICALES ET HOSPITALISATIONS
AUTRES OPERATIONS : ..........................................................……………….……...
..........................................................................................................................………………………………….…
REEDUCATION : ......................................................................................................………………………………..
HOSPITALISATIONS (dates et motifs) : ................................................................................…………………………..
.......................................................................................................................……………………………………...
APPENDICITE* : OUI NON
4. ETAT DE SANTE DE L'ENFANT
L’enfant suit-il un régime alimentaire ? OUI NON Si oui, lequel ? ………………………………………………………..
L'enfant mouille-t-il son lit ? Régulièrement* : OUI NON Occasionnellement* : OUI NON
Dans l'affirmative, ajoutez au trousseau : 1 alaise et 2 pyjamas supplémentaires.
S'il s'agit d'une fille, est-elle réglée ?* : OUI NON Régulièrement* : OUI NON
Urines : Albumine* : OUI NON Sucre* : OUI NON
L'enfant suit-il un traitement ?* : OUI NON Si oui, lequel ? ...........................................……………..................
..........................................................................................................................………………………..…
Devra-t-il suivre un traitement pendant le séjour ?* : OUI NON
(Dans ce cas, remettez les médicaments et l'ordonnance la plus récente au Directeur ou à l'Assistante Sanitaire au moment du départ. Les
médicaments devront être dans leur emballage d’origine, avec la notice et marqués au nom de l’enfant. Ne placez jamais les
médicaments dans la valise). ATTENTION : AUCUN MEDICAMENT NE POURRA ETRE ADMINISTRE SANS ORDONNANCE.
L'enfant viendra-t-il au centre avec :
- Une prothèse dentaire* : OUI NON Quand doit-il la porter ?
............................................................……………..
- Des lunettes* : OUI NON Quand doit-il les porter ? ....................................................................……………….
- Autres :
................................................................................................................…………………………
5. ACTIVITES SPORTIVES
Sports dont la pratique n’est pas autorisée pour raison médicale :……………………………………………………………...
6. RECOMMANDATIONS PARTICULIERES DES PARENTS
7. SIGNATURE
Je soussigné(e)……………….………………………………………………, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et n’avoir omis aucune information importante. J’autorise le responsable du séjour à prendre, le cas
échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
À……………….………………….
Le………………………..
Signature :
* Rayer les mentions inutiles
Retournez cette fiche sanitaire de liaison avec la fiche d’inscription. Ne dissociez jamais les deux documents.