maquette attestation de mode de garde

Direction de l’Education
ATTESTATION DU MODE DE GARDE
D’UN ENFANT
INSCRIPTION DANS UNE ECOLE PUBLIQUE DE DREUX
A
AN
NN
NEEEE SSC
CO
OLLA
AIIR
REE 22001144//22001155
Dreux le, ………..……
1) Nom et Prénom de l’enfant :……………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………..
Ecole : ……………………………………………………classe fréquentée : …………………….
2) Noms des Parents : …………………………………/………………………………………...……..
Adresse : …………………………………………………………………………………………..……
………………………………… Téléphone : ……………………… Portable : ………………
3) Nom et Prénom de la personne* qui a ou aura la garde de l’enfant : ………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………Téléphone : …………………. Portable : ……………………….
Lien de parenté avec l’enfant : ………………………………………………………………………….
ou
Assistante maternelle : ………………………………………………………………………………….
Depuis quand cette personne assure-t-elle la garde de l’enfant ? …………………………….…….….
…………………………………………………………………………………………………………..
* Fournir le justificatif de domicile de moins de 3 mois à
SIGNATURE DES PARENTS
son nom et la copie de sa pièce d’identité
SIGNATURE DE LA PERSONNE AYANT LA ..
GARDE DE L’ENFANT...
Toutefois, toute déclaration fausse entraînera le refus de l’inscription
de l’enfant scolarisé y compris en cours d’année scolaire.