2, rue du Pré de la Danse 74940 ANNECY LE VIEUX Photo de l`enfant

 [email protected] 06 84 91 30 78 2, rue du Pré de la Danse 74940 ANNECY LE VIEUX Photo de l’enfant Questionnaire de Pré-­‐ inscription -­‐ Prénom et Nom de l’enfant : Date de naissance : -­‐ Nom et Prénom du Père : (ou tuteur légal) : Adresse : Numéro de téléphone : Numéro de téléphone portable : Mail : Profession : -­‐ Nom et Prénom de la Mère : (ou tutrice légale) : Adresse : Numéro de téléphone : Numéro de téléphone portable : Mail : Profession : -­‐ Domicile et garde : L’élève demeure principalement au domicile : De ses 2 parents : De la Mère : Du Père : Autre : Ont la garde légale de l’élève : Les 2 parents : La Mère : Le Père : Autre (précisez) : Problèmes médicaux et chirurgicaux significatifs ayant nécessité des soins ou une hospitalisation : Veuillez indiquer tous problèmes d’ordre psychologique, psychiatrique ou développemental pour lesquels votre enfant a déjà reçu un diagnostic ou est en processus d’attente d’évaluation : Médecin qui a posé ce diagnostic : Date de diagnostic : Merci de joindre au dossier le courrier attestant ce diagnostic. Médecin traitant de l’enfant : Adresse : Numéro de téléphone : Votre enfant prend-­‐ il des médicaments : Si oui, lesquels : Votre enfant a-­‐ t-­‐ il des allergies : Si oui, lesquels : Votre enfant suit-­‐ il un régime alimentaire : Si oui, lequel : Parmi les professionnels suivants, quels sont ceux qui ont déjà vu, ou évalué, ou assuré un suivi auprès de votre enfant : Professionnels Nom : Dates de suivi : Evaluation : Médecin généraliste : Pédiatre : Psychiatre : Psychologue : ORL : Orthophoniste : Ergothérapeute : Médecin ophtalmologue : Orthoptiste : Graphothérapeute : Historique scolaire de l’enfant, depuis l’âge de 3 ans : Ecole fréquentée et date : Ecole fréquentée et date : Une Aide à la Vie Scolaire accompagnait-­‐ elle votre enfant : Parlez nous de votre enfant : Comment était-­‐il (elle) dans la première année de vie ? Qu’est-­‐ ce qui vous a amené à penser que son développement était atypique ? Comment votre enfant socialise t il ? Quelles sont vos observations sur son comportement ? Quelles sont vos observations sur son niveau d’autonomie ? (Hygiène, habillement …) Comment mange t il (elle) ? A t il (elle) des particularités ou sensibilités sensorielles ? Comment décrivez vous sa personnalité ? Quelles sont selon vous ses plus grandes difficultés ? Quelles sont selon vous ses plus grandes qualités ? Quels sont les intérêts et passions de votre enfant ? Nous vous remercions du temps et de l’attention que vous avez mis à répondre à ce formulaire. Vos réponses nous aideront à mieux connaître votre enfant et à identifier ses besoins. N’oubliez pas de joindre tous rapports d’évaluation dont vous disposez.