FICHE D`INSCRIPTION SERVICE BABY

Année civile:_____________
FICHE D’INSCRIPTION
SERVICE BABY-SITTING
FAMILLE
PERE
MERE
Nom : .................................................................
Prénom : ............................................................
Date de naissance : ...........................................
Adresse : ............................................................
...........................................................................
CP et Ville : ........................................................
Tél Fixe : .............................................................
Portable : ...........................................................
E-mail :...............................................................
Employeur : .......................................................
Emploi occupé : .................................................
Nom : ................................................................
Prénom :............................................................
Date de naissance : ...........................................
Adresse : ...........................................................
..........................................................................
CP et Ville : ........................................................
Tél Fixe :.............................................................
Portable :...........................................................
E-mail : ..............................................................
Employeur : .......................................................
Emploi occupé :.................................................
ADHESION je suis déjà adhérent par le service accueil de loisirs
OUI 
NON 
Pour utiliser le service baby-sitting (coût de 6€), il faut adhérer à l’association. Le montant de la cotisation est de 20€.
ENFANTS
Nom : ................................................................. Prénom : .....................................................................
Date de naissance :……./……./…………...
Sexe : .......................
Ecole fréquentée : ............................................. Classe : ........................................................................
Traitements particuliers : .......................................................................................................................
Nom : ................................................................. Prénom : .....................................................................
Date de naissance :……./……./………..….
Sexe : .......................
Ecole fréquentée : ............................................. Classe : ........................................................................
Traitements particuliers : .......................................................................................................................
Nom : ................................................................. Prénom : .....................................................................
Date de naissance :……./……./………..….
Sexe : .......................
Ecole fréquentée : ............................................. Classe : ........................................................................
Traitements particuliers : .......................................................................................................................
ENGAGEMENT
Je m’engage à respecter les conditions de fonctionnement du service baby-sitting dans son
ensemble y compris les conditions de paiement prévues.
Le prix de base pour le baby-sitter est de 5€/heure.
Fait le ................................................................. Signature
Association ARC EN CIEL Vicomtais - 4 rue des noyers - 85310 LA CHAIZE LE VICOMTE -  [email protected]