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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
FORMATION CONTINUE
Année Universitaire ……………………………………
À Compléter obligatoirement
Formation préparée : ……………………………….................................................
Nom : ……………………………………….Prénom : …………………………………
Cursus scolaire : .............................................
Année scolaire : ………………….
Dernière classe fréquentée : …………………………………
Option : …………………………………………………………
Situation professionnelle
Non salarié(e)
À la recherche d’un emploi
Inscrit(e) au SEFI : oui
non
Si oui : depuis le : ……………..
Salarié(e)
- Employeur :………………………………………………………
- Service……………………………………………………………
- Nature du poste occupé : ………………………………………
- Coordonnées professionnelles :
-Téléphone : …………………………………
- Fax : ………………………………………..
- E-mail : ……………………………………...
Objectifs professionnels et/ou personnels à l’issue de la formation :
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Fait à : ………………………………….
le : ……………………………………...
Signature :