Fiche inscription

FICHE D’INSCRIPTION ADULTE OU JEUNE
Partie réservé à l’administration
Suivi par :
Traité le :
ADULTE OU JEUNE :
Sexe*
❏F
❏M
Nom* :…………………………………………………………………………………………………………..… Prénom* :………………………………………………….…
Date et lieu de naissance* : ……………………………………….…………………..…………….…
Adresse* : (n°, voie, bâtiment, appt..) : …………………………………………..……………………………………………………………………………………….
Code postal *: ……………..…………………………..Ville* :……………………………………………………………..…………………………………………………..
Situation familiale* :
❏ Mariés ❏ Divorcés ❏ Célibataire ❏ Pacsés ❏ Séparés ❏Vie maritale ❏Veuf (ve)
Nombre d’enfant(s) :………………
Assurance de responsabilité civile * : Nom :…………………………………………………………….N° de contrat :……………….…..…………………
Téléphone où l’intéressé peut être joint (au moins un numéro)*:…………….…….……………………./ ……………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………………………………
PHOTO
PERSONNE(S) A PREVENIR EN CAS D’URGENCE :
Nom …………………………………………………………...Prénom :………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Ayant pris connaissance des conditions de fonctionnement des différentes structures municipales,
Je soussigné (e) M., Mme ........................................................
Responsable légal de l’enfant Nom………………………..Prénom……………………… (le cas échéant, pour un mineur),
❏autorise les responsables des activités à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation,
intervention chirurgicale) rendues nécessaires par mon état/par l’état de mon enfant mineur, et m’engage à payer la
part des frais médicaux,
❏autorise la prise de vue dans le cadre des activités pratiquées à des fins de communication ou dans le cadre de
projet d’activités et son éventuelle diffusion,
❏m'engage à respecter les règles de vie durant ces activités,
❏certifie l'exactitude des renseignements portés sur la fiche d'inscription
A Dreux, le ……
SIGNATURE *
PRESENTER LES ORIGINAUX ET FOURNIR LES PHOTOCOPIES
ACTIVITE
❏ CARTE DE REVENU DE
REFERENCE
PRECISIONS
Si la situation change en
cours d’année scolaire, la
modification du revenu
de référence peut être
effectuée
PIECES JUSTIFICATIVES
# L’avis d’imposition sur les revenus de l’année n-1 ou de
non imposition du couple (ou ASSEDIC, fiche de paye selon
la situation actuelle)
# Attestation de paiement prestations familiales (AF, AJF,
RSA) de moins de 3 mois.
❏ CARTE PASS’JEUNES
DROUAIS
Jeunes de 13 à 25 ans
❏Espaces Jeunes ou
activités extérieures
❏Campus
# Deux photos d’identité de l’inscrit
#Attestation d’assurance extra scolaire, Responsabilité Civile
au nom de l’inscrit, valable sur toute la période d’activité
#Justificatif de domicile sur Dreux
#Règlement de la somme de 5 €
❏ MAISONS PROXIMUM
❏ ACTIVITES
CULTURELLES
Cours :
Heure :
# Photo d’identité
# Carte de revenu de référence
# Justificatifs de réduction (le cas échéant)
# Certificat médical de – de 3 mois (pour activités sportives)
* : Les mentions suivies d’un * sont obligatoires pour que le dossier puisse être traité conformément aux obligations réglementaires et aux
nécessités des services instructeurs.
En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, "informatique, fichiers et libertés", les informations fournies sont strictement confidentielles
et destinées à l'usage exclusif des services de la ville de Dreux pour répondre aux missions de service public dont ils ont la charge. Les
intéressés peuvent à tout moment demander la rectification des données à caractère personnel reçues ou en demander l’effacement, auprès
du guichet unique, conformément à l’article 40 de la loi précitée.