demande prealable de place en creche
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DEMANDE PREALABLE DE PLACE EN CRECHE Partie réservé à l’administration Suivi par : L’ENFANT Sexe* : F Reçu le : M Nom* : .............................................................................................................. Prénom* : .......................................................................................................... Date de naissance* : ................................................................... Date de naissance présumée : ............................................................... Date d’intégration prévue le : .................................................... Merci de compléter les jours d’accueil et amplitudes horaires souhaitées LUNDI De …………..à……………… MARDI De …………..à……………… MERCREDI De …………..à……………… JEUDI De …………..à……………… VENDREDI De …………..à……………… SITUATION FAMILIALE DU FOYER * Marié(s) Célibataire Divorcé(s) Séparé(s) Vie maritale Veuf(ve) Responsable légal 1 * Responsable légal 2 * Nom* : ................................................................................ Prénom* : ....................................................................... ... Adresse* : ........................................................................... Code postal* : ..................................................................... Ville* : ................................................................................. Tél* (au moins 1 numéro où la personne est toujours joignable) Tél domicile : ................................................................... .. Tél. portable : .................................................................. .. Tél. travail : ......................................................................... E-mail : ................................................................................ Véhiculé : oui non N° d’Allocataire* : ............................................................... Profession :…………………………….. Nom et adresse de l’employeur : ....................................... ............................................................................................. ............................................................................................. Situation professionnelle* : Temps plein Intérim/intermittente Stage formation/étudiant Planning au mois Recherche d’emploi Parent au foyer Congé parental Nom* : ............................................................................... Prénom* : ........................................................................ .. Adresse* : .......................................................................... Code postal* : .................................................................... Ville* : ................................................................................ Tél* (au moins 1 numéro où la personne est toujours joignable) Tél domicile : .................................................................... . Tél. portable : ................................................................... . Tél. travail : ........................................................................ E-mail : ............................................................................... Véhiculé : oui non N° d’Allocataire* : .............................................................. Profession :…………………………….. Nom et adresse de l’employeur : ....................................... ............................................................................................ …………………………………………………………………………………………. Situation professionnelle* : Temps plein Intérim/intermittente Stage formation/étudiant Planning au mois Recherche d’emploi Parent au foyer Congé parental Fait à Dreux, le …………………………………… ............... Signature des responsables * : Pièces à fournir (originaux) : Livret de famille ou extrait d’acte de naissance de moins de 3 mois Pièce d’identité Un justificatif de domicile de moins de 3 mois Attestation de la Caisse d’Allocations familiale ou autre régime * : Les mentions suivies d’un * sont obligatoires pour que le dossier puisse être traité conformément aux obligations réglementaires et aux nécessités des services instructeurs. En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, "informatique, fichiers et libertés", les informations fournies sont strictement confidentielles et destinées à l'usage exclusif des services de la ville de Dreux pour répondre aux missions de service public dont ils ont la charge. Les intéressés peuvent à tout moment demander la rectification des données à caractère personnel reçues ou en demander l’effacement, auprès du guichet unique, conformément à l’article 40 de la loi précitée.