attestation de mode de garde d`un enfant

Direction de l’Education
Dreux le, ………..……
18 rue des Gaults – 28100 Dreux
 02 37 38 84 89 ou 02 37 38 87 28
ATTESTATION DE MODE DE GARDE
D’UN ENFANT
INSCRIPTION DANS UNE ECOLE PUBLIQUE DE DREUX
ANNEE SCOLAIRE 2016 - 2017
1) Nom et Prénom de l’enfant : ………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………………………………………………….
Ecole : ……………………………………………………classe fréquentée : ……………………......
2) Noms des Parents : Mme………………………………/ Mr…………………………………….
Adresse : …………………………………………………………………………………………..……
………………………………… Téléphone : ……………………… Portable : ………………..
3) Nom et Prénom de la personne* qui a ou aura la garde de l’enfant : ……………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………Téléphone : …………………. Portable : ……………………….......
Lien de parenté avec l’enfant : ………………………………………………………………………….
ou
Assistante maternelle : ………………………………………………………………………………….
Depuis quand cette personne assure-t-elle la garde de l’enfant ? …………………………….…….…..
…………………………………………………………………………………………………………...
*Fournir le justificatif de domicile de moins de trois mois à son nom
SIGNATURE DES PARENTS
SIGNATURE DE LA PERSONNE AYANT
LA GARDE DE L’ENFANT...
Toute fausse déclaration entraînera le refus de l’inscription de l’enfant scolarisé, y compris en cours d’année scolaire.