docDemande de duplicata - College - Lycee
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Demande de duplicata - College - Lycee
Agglo du Pays de Dreux 4 rue de Châteaudun – BP 20159 28103 Dreux cedex – Tél. 02 37 64 82 00 www.dreux-agglomeration.fr DEMANDE DE DUPLICATA CARTE DE TRANSPORT SCOLAIRE SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE 2016-2017 – COLLEGES / LYCEES TITULAIRE DE LA CARTE : Prénom : ................................ ................................................................................................ ................................................................. Nom : ................................ ................................................................................................ ................................................................. Adresse : ................................ ................................................................................................ ................................................................. Commune de résidence :................................................................................................ ................................ ................................................................. Etablissement scolaire : ................................................................................................ ................................ ................................................................. TUTEUR LEGAL : Prénom : ................................ ................................................................................................ ................................................................. Nom : ................................ ................................................................................................ ................................................................. REGLEMENT : 15,50 € - Par chèque = à transmettre au service transport à l’adresse ci-dessous ci A l’ordre du TRESOR PUBLIC - En espèce = à régler à l’Agglomération du Pays de Dreux à l’adresse ci-dessous ci Signature : Ce formulaire est à joindre au règlement et à envoyer à l’adresse suivante : Agglomération du Pays de Dreux Service transport 4 rue de Châteaudun BP 20159 28103 DREUX Cedex Le duplicata de carte vous sera transmis par voie postale ________________________________________________________________________________________________Page1/1 ________________________________________________________________________________________________
