GIF - Laboratoire GSY

CHEVRY
GIF
DOURDAN
SAINT ARNOULT
RAMBOUILLET
1 PRELEVEUR
Identité du préleveur : ____________________________ Date et heure du prélèvement : ___/___/_____ à ___h___
2 IDENTIFICATION DU PATIENT
Sexe : M.
Mme
Melle
Nom usuel :
Nom de naissance :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance : (si groupes)
Téléphone :
Adresse :
Enfant fille
Enfant Garçon
ETIQUETTE identification patient :
SAUF pour groupes sanguins et RAI :
identification manuscrite obligatoire
Vérification conformité identité patient
- étiquette par le préleveur
3 SPECIFICITES DE LA DEMANDE
jointe
Prescription :
à renouveler (déjà au Laboratoire)
examens souhaités sans prescription : ________________________________________________
Examens HN :
acceptés
refusés
Urgence :
urgence médicale
autre urgence (préciser) : _________________________________
Transmission :
à retirer au Laboratoire
à poster
à téléphoner
à faxer
internet*
* : si le patient a déjà en sa possession son identifiant et son mot de passe sinon passage au Laboratoire requis
4 RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Créatinine
poids : _________ kg
Estradiol/FSH/LH/Prog/β-HCG
date des dernières règles : ___/___/_____
Glycémie/EAL/CTX/Synactène
dernière prise de nourriture : ____h____
Traitement anticoagulant :
Préviscan Sintrom Minisintrom
Coumadine HBPM Autre : _________
Posologie de la dernière prise : __________________________ Cible : ________
Autre traitement en rapport avec l’ordonnance : _________________________
Posologie : ____________________ Dernière prise : ___/___/_____ à ___h___
Antibiotiques : _____________________________________________________
Suivi de diabète
Grossesse
Chimiothérapie
Bilan infectieux
Bilan pré-opératoire
Bilan de routine
Fatigue
Motif de la consultation :
__________________________
Groupe sanguin/RAI : antécédent de transfusion :
Oui
Non
RAI si grossesse : Injection de Rophylac :
Oui
Non Date ___/___/_____ Dose
__________________________
200 µg
300 µg
5 PRELEVEMENT
Ordre
Nb d’échantillons :
CITRATE (bleu)
SEC+GEL (orange)
SEC (rouge)
HEPARINE (vert)
EDTA (violet)
FLUORE (gris)
CITRATE (noir)
URINES (éch.)
AUTRES :
Commentaires & incidents
prélèvement :
Prélèvement sans garrot
Prélèvement difficile
Autre (préciser) :
C2-ENR04 Version 3 - Fiche d'identification patient exterieur
de CADRE RESERVE AU LABORATOIRE
Conformité administrative :
Ordonnance :
oui
non
Fiche C2-ENR04 :
oui
non
Réception au Laboratoire :
Date : ___/___/_____ Heure : ____h____
Visa :
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