Prélèvement vaginal

Site de Gisors :
Site de Magny :
Site de Gaillon :
Site de Marines :
Résultats :
02 32 55 03 64
01 34 67 11 11
02 32 52 18 18
01 30 39 71 02
□ Laboratoire
□ Postés
□ Pharmacie
Prélèvement vaginal
Renseignements (OBLIGATOIRES):
Nom : ……………………………………………………………………
Date du recueil: …………………………..
Prénom : …………………………………………………………………
Heure du recueil : ………………………...
Date de naissance : ………………………………………………………
Traitement (Antibiotiques) : oui
Adresse : …………………………………………………………………
Symptômes:
oui non
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……………………………………………………………………………
non
PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE
Date et heure de réception
Préconisations :
CONFORME
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NON-CONFORME
Votre médecin vous a prescrit un prélèvement vaginal.
Pour effectuer cette analyse dans de bonnes conditions, vous devez :
Ne pas avoir vos règles au moment du prélèvement.
Ne pas avoir eu de rapports sexuels la veille et le jour du prélèvement.
Ne pas avoir fait de toilette intime (douche vaginale).
Ne pas avoir mis d’ovules gynécologiques dans les 4 jours précédant l’examen.
Ne pas prendre d’antibiotiques depuis 5 jours.
Ref : C1-ENR-010-01 Version : 01 - Page 1 sur 3
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