Non fermeture du tube neural

Hôpital du Valais - Institut Central des Hôpitaux
Avenue du Grand-Champsec 86, CH-1951 Sion
DEPISTAGE DE NON FERMETURE DU TUBE NEURAL - 2EME TRIMESTRE
Copie à :
Prélèvement au laboratoire
Facture à :
PRESCRIPTEUR
Patient
Autres :
Demandeur
PATIENT
Nom
NLAB
Nom
Prénom
Prénom
Adresse
Adresse
NPA Lieu
NPA Lieu
Téléphone
Né(e)
…….. / …..... / …………..…. Sexe
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Date du prélèvement :
Age gestationnel par LCC :
+
Date des dernières règles :
Poids maternel* :
Fumeuse* :
OUI
Antécédents :
Kg
Ethnie de la patiente* :
NON
Diabète insulinodépendant :
Trisomie 21
Procréation assistée :
Don d'ovocyte(s) :
Autre aneuploïdie (spécifier) :
OUI
OUI
OUI
NON
NON
Age de la donneuse :
ans
Date du transfert de l'embryon :
ECHOGRAPHIE
Réalisée par :
Diamètre bipariétal (BIP)* :
Certification N° :
mm
mesurée le* :
Nombre de fœtus* :
ANALYSES DEMANDEES
Prélèvement entre la 14ème et la 18ème semaine + 6 jours.
Analyse du risque de non fermeture du tube neural au moment du prélèvement (AFP) [S-AFPG]
Lieu, date et signature du médecin :
* Données indispensables
Responsable FAMH: Dr Michel F. Rossier, PD Biochimiste, Chef du Service de Chimie clinique & Toxicologie Tél : 027 603 4824
Le répertoire de la "Liste des analyses" sur notre site internet (www.hopitalvs.ch/fr/ichv/) fait partie intégrante de la demande d'analyses.
NON