docRapport d Évolution (employeur) (formulaire 42)
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Rapport d Évolution (employeur) (formulaire 42)
Envoyer au : 200, rue Front Ouest Toronto ON M5V 3J1 Imprimer 42 OU tlcopier au : Imprimer 416-344-4684 OU 1-888-313-7373 Numro de rfrence du travailleur Rétablir Bureau Nø de dossier Rétablir crivez en caractres d'imprimerie et l'encre noire. Nom du travailleur Rapport d'volution (employeur) (formulaire 42) Lsion Nø d'attribution Date de la lsion ou de l'accident initial 1. Cochez l'nonc qui dcrit le mieux la situation actuelle du travailleur et remplissez le formulaire selon les instructions. Le travailleur n'a pas interrompu le travail ou perdu de gains (rpondez seulement aux questions 2 et 3). Le travailleur a interrompu le travail et est retourn au travail (rpondez seulement aux questions 2 5). Le travailleur a interrompu le travail et n'est pas retourn au travail (rpondez seulement aux questions 6 10). 2. Le travailleur est retourn au travail et a fait un/des (cochez tous les 3. a) Indiquez la situation quant au retour au travail. lments qui s'appliquent) Un plan de retour au travail Se droule-t-il comme prvu? travail rgulier OU a) travail modifi a-t-il t tabli? salaire rduit b) salaire rgulier OU non non oui oui heures rgulires OU heures rduites c) b) Dsirez-vous l'aide de la CSPAAT concernant ce retour au travail? Fournissez toute prcision concernant le retour au travail du travailleur. oui non 4. Date et heure du retour au travail 5. a) Total des quarts de travail ou jours perdus jj mm aa AM PM b) Si le travailleur a un horaire de quarts rotatifs rpts, fournissez la dure de chaque quart ou jour perdu (p. ex., 4 jours de travail, 4 jours de cong - OU - horaire tabli 5 jours par semaine, mais les jours de travail varient chaque semaine). 6. Qui est responsable de prparer le retour au travail du travailleur? autre titre moi nom Prcisions 7. A-t-on communiqu avec le travailleur pour oui non discuter de sa situation et du retour au travail? tlphone jj mm aa Si oui, date de la Rsultat de dernire prise de cette discussion : contact/discussion : 8. Avez-vous reu les renseignements sur les restrictions oui non ou capacitis fonctionnelles de ce travailleur pour planifier un retour au travail? jj mm aa formulaire de la CSPAAT Comment les Si oui, quand les votre propre formulaire avez-vous reus? avez-vous reus? 9. Pouvez-vous adapter le travail/lieu de travail de ce travailleur? oui non 10. Veuillez indiquer pourquoi le travailleur n'est pas retourn au travail? poste note du mdecin autre Commet une infraction quiconque fait dlibrment des dclarations fausses la Commission de la scurit professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail. Je dclare que tous les renseignements fournis sur cette page sont vridiques. Nom de la personne ayant rempli ce formulaire (en caractres d'imprimerie) Titre officiel Signature Veuillez imprimer le formulaire et le signer avant de Tlphone ( ) le retourner à la CSPAAT Poste Date (jj/mm/aa) 42 0042B (08/07) Imprimer
