Formulaire de déclaration d`un événement accidentel

FORMULAIRE DE
DÉCLARATION D'UN ÉVÉNEMENT ACCIDENTEL (F1)
(À remplir par le travailleur immédiatement après l’accident)
IDENTIFICATION
Nom :
Prénom :
Fonction :
Service :
DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT
Date de l’accident : ______________________________
Heure de l’accident : ________________________
Déclaration verbale faite le : ______________________________
À qui : ___________________________________
Décrire clairement la série d’événements qui ont entraîné l’accident. Donner des précisions sur les facteurs qui ont
contribué à l’accident soit le moment, l’équipement, le lieu, l’individu, la tâche et l’organisation.
Premiers soins reçus : □ Oui
Témoins(s) (s’il y a lieu) :
□ Non
_________________________________________________________________________
Je, soussigné(e), certifie que les renseignements contenus dans cette déclaration sont véridiques et que le récit de
l’événement correspond à ce qui s’est réellement produit.
Signature du travailleur :
____________________________________ Date : ________________ Heure : _______
SECTION RÉSERVÉE À L’EMPLOYEUR
MESURES CORRECTIVES PRISES SUITE À L’ACCIDENT :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Abandon du travail le jour de l’accident :
□ Oui
□ Non
Formulaire d’assignation temporaire remis au travailleur :
□ Oui
□ Non
Signature du représentant de l’employeur: _______________________________ Date : __________ Heure : _________