déclaration de travailleur autonome

FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE STATUT DE TRAVAILLEUR AUTONOME
Nom
Adresse
Nature du travail accompli pour l’ Université Laval
:
Faculté, département ou service contractant
:
Montant des honoraires réclamés (et joindre la facture )
:
Période couverte
:
Relativement au travail effectué ou aux services rendus tel que décrit plus haut :
J’étais subordonné à un gestionnaire ou à un professeur de l’Université
Oui ____
Non
____
Je contrôlais mes heures de travail
Oui
Non
____
Je contrôlais ma facturation
Oui
Non
____
Je fournissais mes propres outils de travail
Oui
Non
____
à mon bureau
____
Je réalisais le travail à l’université même
chez moi
Ailleurs ( préciser )
Une personne de l’université me donnait des directives concernant mon travail Oui ___ Non ____
L’Université Laval est :
Mon seul client _____ mon principal client _______ un client parmi plusieurs autres _________
Date
Signature
No. assurance sociale :
Confirmation par le responsable administratif de l’Unité :
Nom
signature obligatoire
Titre de fonction
J’atteste que les informations ci-haut transmises sont à ma connaissance exactes
J’apporterais les nuances suivantes à la déclaration :
Signature
Date
N.B. Le formulaire de déclaration de travailleur autonome original, doit être rempli pour chaque
paiement et accompagné de la facture produite par le travailleur autonome, nous précisant s’il est
assujetti au taxes.
L’Université se réserve le droit de requérir une décision du Ministère du Revenu si les renseignements
donnés ne permettent pas de conclure au statut de travailleur autonome.