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DEMANDE D`ATTESTATION
SÉCURITÉ CONVENTION DE SECURITE SOCIALE ENTRE LA FRANCE ET LA TUNISIE SOCIALE Formulaire SE 351-22 DEMANDE D’ATTESTATION (Article 7, article 8, article 9, article 10, article 11, article 12, article 15, article 16, article 41, article 42 et article 43 de la convention – Article 4, article 5, article 6, article 7, article 11, article 12, article 28 et article 30 de l'arrangement administratif général) 1. travailleur salarié travailleur non salarié bénéficiaire de prestations de chômage victime d’accident du travail personne en formation professionnelle demandeur de pension pensionné préretraité 1.1 Nom ……………………………… Prénoms : ….…………..……….… Nom de naissance …………………… 1.2 Date de naissance : ……….………………..….…. 1.3 Adresse (1) : …………………………………………………………………………………………………………….. 1.4 Numéro d'immatriculation : …………………………………………………………………………………………….. 2. 2.1 2.2 Nationalité : ……………………………………………. AYANTS DROIT Nom Prénoms Date de naissance Lien de parenté avec la personne visée au cadre 1 Lieu de naissance …………………… …………………… ………………… ………………… ……………………… …………………… …………………… ………………… ………………… ……………………… …………………… …………………… ………………… ………………… ……………………… …………………… …………………… …………………. …………………. ……………………… Adresse (1) : ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 3. INSTITUTION COMPETENTE 3.1 Dénomination : ……………………………………………………. Numéro de code (2) : …………..……………. 3.2 Adresse (1) : …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… 4. L’institution du pays de résidence ou de séjour de la personne visée au cadre à l’institution compétente le formulaire suivant : SE 351-03 SE 351-05 5. SE 351-04 SE 351-07 1 ou au cadre 2 demande SE 351-18 INSTITUTION DU PAYS DE RESIDENCE OU DE SEJOUR 5.1 Dénomination : …………………………………………..………Numéro Code (2) : ……......…..………… 5.2 Adresse (1) : ……………………………………………………………...……………………………….……. ……………………………………………………………………………………………….…………………… 5.3 Cachet 5.4 Date ………………………………………… 5.5 Signature INSTRUCTIONS Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de deux pages : aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. NOTES (1) Rue, numéro, code postal, localité, pays (2) A compléter si elle en dispose
