Formulaire de demande Prime à l`emploi 2016

Avenue du Port 86 C Bte 340 – 1000 Bruxelles Tél 02 421 15 80 – Fax 02 423 21 99 – www.fondstitresservices.be
FORMULAIRE DE DEMANDE PRIME A L'EMPLOI 2016
Le/la soussigné(e) (nom, fonction) : .......................................................................................
Nom et adresse de l’entreprise :.................................................................................
..................................................................................................................................................
N° ONSS : ……………..
Adresse E-Mail de l’entreprise : ……………………………………………………………………….
demande au Fonds de Sécurité d’existence pour les entreprises agréées fournissant des
travaux ou services de proximité une prime à l'emploi pour la mise au travail du travailleur
suivant :
1. Identité du travailleur :
- Nom et prénom : ...............................................................................................................
- Adresse : ...........................................................................................................................
- Numéro national: ...............................................................................................................
Si cette case n’est pas remplie, la prime sera refusée d’office
2. Groupe à risque auquel appartient le travailleur (voir site internet)
a. bénéficiaire du revenu d’intégration de longue durée
b. travailleur âgé de 50 ans et plus
c. allochtone (hors Union Européenne)
d. personne handicapée
e. les jeunes inoccupés
(biffer les mentions inutiles)
- Document (s) joint (s) comme preuve : ..............................................................................
(voir site internet)
4. Renseignements concernant la mise au travail
Engagement le ……….
5. Numéro de compte de l’entreprise sur lequel la prime peut être versée, si elle est
octroyée :
BE .. . . . - . . . . . . . - . .
Signature :
Date :