HEPATITES VIRALES

HEPATITES VIRALES
DAUMAS Aurélie
HIA LAVERAN
COURS IFSI
INTRODUCTION
• Hépatite = inflammation du foie
• Le signe biologique caractéristique de l’hépatite est une
cytolyse
• Foie = organe vital
• Fonction d’épuration et de synthèse de nombreuses
substances , stockage du glycogène et de vitamines
• Distinction entre l’hépatite aiguë et chronique
• Nombreuses causes d’hépatite :
– Virus
– Médicaments
– Substances toxiques
– Alcool
– Surcharge en graisse
HEPATITE AIGUE
• La majorité des hépatites aigües dues aux
virus des hépatites est asymptomatique
• Tous les virus des hépatites peuvent donner
une hépatite aigüe symptomatique
HEPATITE AIGUE
• Incubation silencieuse
• PHASE PRE-ICTERIQUE asthénie, syndrome pseudogrippal, troubles digestifs parfois une urticaire
• PHASE ICTERIQUE ictère avec urines foncées et selles
décolorées, parfois hépato-mégalie sensible
• BIOLOGIE cytolyse, cholestase associée avec une
élévation de la bilirubine totale au profit de la
conjuguée accompagnée d’une élévation des gamma
GT et des phosphatases alcalines
TP et facteur V normaux pas d’insuffisance hépatocellulaire
HEPATITE CHRONIQUE
• Les virus A et E jamais de forme chronique
• Les virus B, C et D peuvent persister de façon
chronique (+ de 6 mois) dans l’organisme après
l’infection aigüe
Portage sain chronique (le sujet reste porteur du
virus mais celui-ci n’entraîne pas de lésion hépatique)
Hépatite chronique persistante (les lésions hépatiques sont
minimes)
Hépatite chronique active (les lésions hépatiques s’aggravent
avec risque de cirrhose et/ou carcinome hépato-cellulaire)
HEPATITE CHRONIQUE
• Asymptomatique
• asthénie, anorexie, douleurs hypochondre
droit, hépatomégalie..
• Parfois découverte au stade de cirrhose ou de
carcinome hépato-cellulaire
• Biologiquement cytolyse modéree
• Examen histologique hépatique (ponction biopsie
hépatique) pour évaluer l’atteinte hépatique
HEPATITE A
• Contamination par l’intermédiaire des mains
ou par ingestion d’eau ou d’aliments souillés
• Maladie toujours aiguë, pas de forme
chronique
• Asymptomatique dans 90% des cas
• Anticorps anti-VHA de type IgM apparaissent
lors des premières manifestations cliniques
puis disparaissent, leur présence signe une
hépatite récente
HEPATITE A
• Prévention de la transmission
Précautions alimentaires, précautions d’hygiène
dans entourage
• Vaccination
Indications : employés secteur alimentaire,
professions d’entretien des eaux usées,
professions de santé, voyages en zone de forte
endémie, post-contage….
• Sérothérapie : après contage, Ig anti-VHA
(protection passive de 3 mois) en association avec
vaccination
Traitement de l’hépatite aiguë
• Aucun traitement spécifique
• Repos, éviter les médicaments
hépatotoxiques, alcool contre-indiqué
• Vérifier la guérison biologique et sérologique
HEPATITE E
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Contamination identique à l’hépatite A
Endémo-épidémique dans pays défavorisé
Cas en France = cas importés
Maladie toujours aiguë, pas de forme chronique
Anticorps anti-VHE de type IgM
Prévention de la transmission
Pas de vaccination ni de sérothérapie
Aucun traitement spécifique
Repos, éviter les médicaments hépatotoxiques,
alcool contre-indiqué
• Vérifier la guérison biologique et sérologique
HEPATITE B
• Virus se retrouve dans les liquides biologiques d’une
personne infectée (sang, sécrétions sexuelles surtout mais
aussi les urines, la salive etc…)
* Transmission sexuelle l’hépatite B est l’ IST la plus fréquente
* Transmission par contact avec du sang ou dérivés
(l ’échange de seringues contaminées entre toxicomanes)
* Transmission mère-enfant transplacentaire ou au moment de
l’accouchement
* Transmission directe Rôle de la salive, de l’échange d’objets
personnels de toilette…
HEPATITE B
• Après une hépatite B aigüe, 10 % de patients
restent porteurs chroniques du virus
• Parmi ceux-ci
30% porteurs sains
70% hépatite chronique (persistante/active)
• 90% des nouveaux-nés restent porteurs
chroniques du virus
SEROLOGIE HEPATITE B
• Antigène HBs traduit la présence du virus
• La présence d’ Anticorps anti-HBc de type IgM
signe le diagnostic d’hépatite HBV aiguë,
l’absence d’IgM élimine une hépatite B aigüe
• La disparition de l’Ag HBs concomittante avec
l’apparition d’Ac anti-HBs indiquent la guérison
• la persistance de l’Ag HBs pendant plus de 6 mois
définit une infection chronique à HBV
• Dans le cas d’une hépatite chronique, recherche
des marqueurs de réplication virale (Antigène
HBe et ADN viral par PCR témoin de réplication,
Ac anti-HBe indice de non réplication)
TRANSMISSION MERE ENFANT
• Dépistage obligatoire au 6ième mois de
grossesse : recherche de l’Ag HBs
• Risque : hépatite néonatale
• Si mère hépatite aiguë risque de transmission
majeur réplication virale majeure
• Si mère hépatite chronique risque dépend de
la charge virale
HEPATITE B
• Prévention de la transmission
*Voie sexuelle : préservatifs
*Dépistage hépatite B et dosage des transaminases
obligatoire pour tout don du sang ou d’organe
*Utilisation de matériel à usage unique,
désinfection correcte de tout matériel réutilisable
*Précaution pour le personnel de santé, l’entourage
de patients infectés
HEPATITE B
• Vaccination
nouveau-né de mère Ag HBs positif,
entourage sujet Ag HBs positif, toxicomanes par
voie parentérale, hémophiles, polytransfusés,
hémodialysés, patient bénéficiant d’une
transplantation, sujets voyageant en pays de
forte endémie, professions de santé, piqûre
accidentelle avec matériel contaminé…
• Crise de confiance à l’égard de cette vaccination qui
est mise en cause dans l’apparition de scléroses en
plaque
• Actuellement, le vaccin est déconseillé lors
d’antécédents familiaux ou personnels de sclérose en
plaque ou de maladies auto-immunes sévères
Intérêt de vacciner le jeune enfant :
Aucun accident neurologique n’est survenu chez l’enfant vacciné
de moins de 7 ans
Le passage à la chronicité très fréquent chez l’enfant
Réponse vaccinale proche de 100%
Population plus facile à vacciner
HEPATITE B
• Sérothérapie : Ig anti-HBs (protection passive
pendant 4 semaines)
Nouveau-né de mère porteuse de l’AgHBs,
partenaire sexuel d’un patient découvert
porteur d’AgHBs, piqûre accidentelle avec
matériel contaminé……….en association avec la
vaccination
Traitement de l’hépatite aiguë
• Aucun traitement spécifique
• Repos, éviter les médicaments
hépatotoxiques, alcool contre-indiqué
• surveillance biologique et sérologique car
risque de chronicité
Traitement de l’hépatite B chronique
• Traitement indiqué si hépatite chronique active
(cytolyse, histologie, Ag Hbe + et ADN viral+)
• But du traitement : suppression durable de la
multiplication virale
• 2 stratégies :
– Stimuler la réponse immunitaire pour aider
l’organisme à éliminer le virus (cytokines comme
l’Interféron alpha)
– Bloquer la réplication virale (analogues
Nucléosidiques comme lavimudine)
INTERFERON
• Roféron® ou Introna®
• Activités antivirale et immunostimulante
• IFN α recombinant, utilisé en SC, 3 fois/semaine,
pendant 4 à 6 mois
• Dans 30 à 40 % des cas, réponse positive au
traitement : négativation de l’ADN viral,
normalisation des transaminases, amélioration
histologique
• très nombreux effets secondaires
LAMIVUDINE
• Zeffix®
• Analogue nucléosidique bloquant la réplication
virale
• Utilisation par VO, très bien toléré mais
échappement thérapeutique du à l’apparition de
mutants résistants
• En première intention? Décision personnelle au
cas par cas
• Essai de bithérapie en cours
HEPATITE D
• N’est possible que chez un patient infecté par le
virus B
rare
• Modes de contamination idem VHB
• Co-infection : infection simultanément par les
virus B et D
• Surinfection : patient porteur chronique du virus
B secondairement contaminé par le virus D
• IgM anti-HD affirment le diagnostic d’hépatite D
• Prévention de la transmission idem VHB
HEPATITE C
• Modes de transmission
*Nette prédominance de la voie sanguine
*Transmission de la mère à l'enfant : moins de
3% des cas, dépistage maternel pas obligatoire,
risque infection néonatale d’autant plus élevé
que la charge virale est importante
*Transmission sexuelle est rare
SEROLOGIE HEPATITE C
• Il n’existe pas de test pour mettre en
évidence les anticorps anti-VHC de type IgM
• Ac anti-VHC de type IgG souvent absent en
phase aiguë, leur présence ne permet pas de
différencier un patient guéri d’un patient
porteur chronique
• Recherche ARN de l’VHC par PCR
• Charge virale et étude du génotype si on
envisage un traitement
TRAITEMENT
• Bien peser indication parfois traitement au stade
hépatite aiguë
• Bithérapie: Interféron pégylé-Ribavirine
• 50% des patients répondent
• Nombreux effets indésirables: Fièvre, nausées,
diarrhées, anorexie, dépression…
• Coût du traitement (25000 euros / an /patient)
• Transplantation hépatique stade cirrhose ou CHC
parfois……risque de rechute sur le greffon
PREVENTION
• Prévenir transmission
• Pas de vaccin
• Pas de sérothérapie
HEPATITE FULMINANTE
• Virus B parfois en association avec virus D+++,
autre cause la plus fréquente : les médicaments
• Encéphalopathie 3 stades : flapping,
confusion, coma
• Troubles de l’hémostase : TP<50%, diminution
des facteurs de la coagulation notamment
facteur V pouvant entrainer des symptômes
hémorragiques
• Réanimation transplantation