Centre de Prévention Médicale FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Centre de Prévention Médicale
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
La présente fiche de renseignements doit être complétée avec soin et adressée, déposée ou remise le jour de la rentrée (au
plus tard) sous pli cacheté au centre deprévention de l’École. Les réponses à ce questionnaire sont strictement couvertes par
le secret médical auquel est tenu l'équipe du Centre de Prévention.
NOM : _______________________________
PRÉNOM : _______________________
Date et lieu de naissance : _______________________________________________________________________________
Pays (pour les étrangers) : _______________________________________________________________________________
VACCINATIONS : (Noter toutes les dates)
D.T.P. : _____________________________________________________________________________________________
HÉPATITE B : _______________________________________________________________________________________
HÉPATITE A : _______________________________________________________________________________________
TYPHIM : _________________________________________
MÉNINGITE : ________________________________
ROUGEOLE : _______________________________________
COQUELUCHE : ______________________________
RUBÉOLE : ________________________________________
OREILLONS : _________________________________
B.C.G.: ________________________ _____________________
Réaction tuberculinique : _________________________
Résultat : __________________________________________________________
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX : (Maladies autres que les maladies infantiles)
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ANTÉCÉDENTS CHIRURGICAUX : (Noter les éventuelles interventions chirurgicales et
leurs dates)
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Certifié sincère, le _______________________
Signature