C.E. Industriel Air France Accueil de loisirs > mini

FICHE SANITAIRE
C.E. Industriel Air France
Accueil de loisirs > mini-séjours
Inscription 2016
Renseignements enfant
Rens
Nom : _______________________
Prénom : _____________________
Nom :
Date de naissance : ____/____/____
Niveau Scolaire : _______________
Date d
Renseignements agent
Ren
Matricule : ______________________
Nom : _______________________
Matric
Prénom : _____________________
Nom :
Adresse : ______________________________________________________
Adress
CP _______________________
Ville : ________________________
CP __
Tél. Portable :__________________
Tél. Service : __________________
Tél. Po
Personne à prévenir en cas d’urgence
Per
Nom : _______________________
Prénom : _____________________
Nom :
Tél. Bureau : ___________________
Tél. Portable : __________________
Tél. Bu
Fax n° : ______________________
E-mail : ______________________
Fax n°
Informations diverses
Info
N° S.S. : _______________________________________________________
N° S.S
Contre-indications médicales : ______________________________________
Contre
______________________________________________________________
_____
Observations : __________________________________________________
Obser
______________________________________________________________
_____
Renseignements médicaux concernant l’enfant
Cocher la case correspondante
VACCINS
DATE (impérative)
L’enfant a-t-il eu les maladies
DT COQ POLIO
suivantes :
DT POLIO
ROR
(Rubéole/Oreillons/Rougeole)
__________________
RUDIVAX
(Rubéole)
__________________
IMOVAX
(Oreillons)
ROUVAX
(Rougeole)
- Coqueluche 
- Oreillons 
__________________
__________________
- Rougeole 
- Rubéole 
- Scarlatine 
- Varicelle 
L’enfant est-il sujet à :
- Angine 
Dernier contrôle
Date
Résultat
- Otite 
tuberculinique
- Bronchite 
Hépatite B
Date
- Asthme 
- Rhumatisme 
A ptitude de mon enfant à la pratique des activités suivantes :
- Natation

- Tennis

- Patinoire

- Equitation

- Gymnastique

- Sports collectifs 
BCG fait le :
Allergies :
OUI  NON 
Si oui, lesquelles : ____________________________________________________
Nom et N° du médecin traitant : _________________________________
______________________________________________________________
VA
D
D
RO
(R
R
(R
IM
(O
RO
(R
BC
De
tub
Hé
A
-
A
N
__
AUTORISATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL
Je soussigné(e) : Nom ______________________ Prénom : _______________________
autorise le responsable du mini-séjour, en cas d’accident :
- à faire donner les soins médicaux qui s’imposeraient,
- à faire hospitaliser et pratiquer les interventions chirurgicales en cas d’urgence.
Date :
Signature :
Je
a
D
Les enfants suivant un traitement médical doivent apporter obligatoirement
l’ordonnance du médecin.
L
l’
Envoyer le questionnaire