VOYAGE À TALAVERA DE LA REINA → 23

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COMENIUS (1ère ES) : VOYAGE À TALAVERA DE LA REINA  23-27 JANVIER 2014
Vous devez nous joindre une photocopie de votre pièce d’identité au plus vite !
Veuillez écrire de façon très lisible, notamment pour l’adresse mail
Elève
NOM : …………………………………………………….………………………………………
Prénom : …………………………………………………….……………………………………
PHOTO
RÉCENTE
Date de naissance : ……... / ……... / ……...……...
Mes allergies : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Régime alimentaire particulier (ne mange pas de porc…) : …………………………………………………….…………………………………….
…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………………………
SIGNATURE : ………………………………………………………………… DATE : ……... / ……... / ……...……...
Famille
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….…………………..
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE EN CAS D’URGENCE : ……………………………………………………………………………………………………………
CONTACTS PÈRE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONTACTS MÈRE : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresses mail parents (au moins une): …………………………………………………….…………………………………………………….…………….
…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………….…………………..
Autres informations utiles : …………………………………………………….…………………………………………………….……………………………..
…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………….…………………………………………………………………………
Date : ……... / ……... / ……...……...
SIGNATURES DES PARENTS :

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