Application for Help with Medicare Prescription Drug Plan Costs

Sôû An Sinh Xaõ Hoäi
Thoâng Tin Quan Troïng
TRANG ÑAÀU THÖ NAØY CHÆ LAØ THOÂNG TIN MAØ THOÂI.
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN CAÙC TRANG KEÁ TIEÁP.
TÔØ NAØY KHOÂNG PHAÛI LAØ MAÃU ÑÔN XIN.
Quyù vò coù theå ñuû ñieàu kieän ñöôïc trôï giuùp theâm ñeå traû cho caùc loaïi thuoác theo toa.
Chöông Trình Thuoác Theo Toa cuûa Medicare cho quyù vò löïa choïn caùc chöông trình thuoác
theo toa vôùi nhieàu loaïi baûo hieåm.
Quyù vò coù theå ñöôïc trôï giuùp theâm ñeå chi traû caùc chi phí baûo hieåm haøng thaùng, tieàn khaáu tröø
haøng naêm vaø tieàn ñoàng traû lieân quan ñeán Chöông Trình Thuoác Theo Toa.
Nhöng tröôùc khi chuùng toâi coù theå giuùp ñôõ thì quyù vò phaûi ñieàn vaøo ñôn, boû vaøo thö ñính
keøm vaø göûi ngay hoâm nay qua ñöôøng böu ñieän. Quyù vò cuõng coù theå ñieàn ñôn tröïc tuyeán
taïi maïng löôùi www.socialsecurity.gov. Chuùng toâi seõ cöùu xeùt ñôn vaø baùo cho quyù vò bieát laø
mình coù hoäi ñuû ñieàu kieän ñöôïc giuùp theâm hay khoâng. Muoán ñöôïc dòch vuï trôï giuùp theâm thì
quyù vò phaûi ghi danh vaøo chöông trình Thuoác Theo Toa cuûa Medicare.
Neáu caàn ñöôïc giuùp ñôõ ñeå ñieàn ñôn, xin goïi soá An Sinh Xaõ Hoäi 1-800-772-1213
(TTY 1-800-325-0778). Ñeå bieát theâm thoâng tin, xin vieáng thaêm maïng löôùi
www.socialsecurity.gov.
Neáu caàn tìm hieåu thoâng tin veà caùc Chöông Trình Thuoác Theo Toa cuûa Medicare hoaëc caùch
thöùc ghi danh vaøo moät chöông trình, xin goïi soá 1-800-MEDICARE (TTY 1-877-486-2048)
hoaëc vieáng thaêm maïng löôùi www.medicare.gov.
Quyù vò haõy göûi ñôn ngay hoâm nay, chuùng toâi seõ coù cho quyù vò bieát xem mình coù hoäi ñuû
ñieàu kieän ñöôïc trôï giuùp theâm hay khoâng.
Michael J. Astrue
UÛy vieân
Form
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN. ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN XIN PHUÏ CAÁP.
Höôùng Daãn Chung ñeå Ñieàn Ñôn Xin
Trôï Giuùp Chi Phí Chöông Trình
Thuoác Theo Toa Medicare
Quyù vò hoaëc ngöôøi quyù vò ñang giuùp laøm ñôn coù ñöôïc Tieàn Phuï Caáp An Sinh (Supplemental
Security Income, hay SSI) vaø Medicare hoaëc Medicare vaø Medicaid?
Neáu traû lôøi COÙ, thì quyù vò khoâng caàn ñieàn ñôn naøy vì ñöông nhieân quyù vò seõ ñöôïc trôï
giuùp theâm.
Chöông Trình Medicaid cuûa tieåu bang traû caùc chi phí baûo hieåm bôûi vì quyù vò coù tham gia
Chöông Trình Tieát Kieäm Medicare (Medicare Savings Program)?
Neáu traû lôøi COÙ, xin lieân laïc vaên phoøng Medicaid ôû tieåu bang cuûa quyù vò ñeå bieát theâm thoâng
tin. Ñöông nhieân quyù vò seõ ñöôïc trôï giuùp theâm vaø coù theå khoâng caàn ñieàn vaøo ñôn naøy.
Caùch Ñieàn Ñôn
• ChæduøngbuùtMÖÏC ÑEN;
• Vieát soá cuûa quyù vò, caùc chöõ caùi vaø daáu trong oâ vuoâng; chæ söû duïng chöõ caùi IN HOA;
• Khoângghitheâmbaátcöùlöuyùgiaûithíchnaøovaøoñônnaøy;
• Khoângduøngkyùhieäuñoàngñoâlakhivieátsoátieàn;vaø
• Caùcñoàngxucoùtheåñöôïclaømtroønsoátôùiñoàngñoâlagaànnhaát.
THÍ DUÏ
Ñaùnh daáu X vaøo oâ vuoâng. KHOÂNG ñieàn hoaëc
söû duïng daáu kieåm tra trong caùc oâ.
X
ÑUÙNG
SAI
THÍ DUÏ
Söû duïng caùc chöõ
caùi in hoa khi ñieàn
caâu traû lôøi
A B C D
Tröôøng Hôïp Quyù Vò Ñang Giuùp Ai Ñieàn Ñôn
Traû lôøi caùc caâu hoûi nhö theå ngöôøi xin ñang ñieàn ñôn. Quyù vò phaûi bieát soá An Sinh Xaõ Hoäi vaø
thoâng tin taøi chính cuûa ngöôøi ñoù. Ñoàng thôøi ñieàn luoân Phaàn B cuûa trang 6.
Ñieàn Vaøo Ñôn cuûa Quyù Vò
Quyù vò cuõng coù theå ñieàn vaøo ñôn tröïc tuyeán taïi maïng löôùi www.socialsecurity.gov hoaëc
duøng phong thö coù daùn tem vaø ghi saün ñòa chæ tröôùc ñeå chuyeån ñôn ñaõ ñieàn vaø kyù cuûa quyù
vò veà ñòa chæ:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations Center
P.O. Box 1020
Wilkes-Barre, PA 18767-9910
Göûi laïi boä hoà sô trong phong thö ñính keøm, khoâng keøm theâm baát cöù taøi lieäu gì khaùc. Neáu chuùng
toâi caàn theâm thoâng tin, chuùng toâi seõ lieân laïc vôùi quyù vò.
Neáu Coù Thaéc Maéc hoaëc Caàn Ñöôïc Giuùp Ñieàn Ñôn
Quyù vò coù theå goïi cho chuùng toâi qua soá mieãn phí 1-800-772-1213, hoaëc neáu bò ñieác hoaëc khieám
thính, goïi cho chuùng toâi qua soá TTY cho ngöôøi khieám thính 1-800-325-0778.
Form
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
Page 1
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN. ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN XIN PHUÏ CAÁP.
Ñôn Xin Trôï Giuùp Traû Chi Phí Chöông
Trình Thuoác Theo Toa cuûa Medicare
ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN GHI DANH CHO QUYÙ
VÒ VAØO CHÖÔNG TRÌNH THUOÁC THEO TOA .
1. Teân Ngöôøi Laøm Ñôn: Vieát baèng chöõ in nhö teân trong theû An Sinh Xaõ Hoäi. Vieát töøng chöõ vaøo oâ rieâng.
TEÂN
TEÂN ÑEÄM
HOÏ
TEÂN ÑUOÂI (Jr., Sr., v.v...)
SOÁ AN SINH XAÕ HOÄI CUÛA NGÖÔØI LAØM ÑÔN
NGAØY SINH CUÛA NGÖÔØI LAØM ÑÔN
(THAÙNG-NGAØY-NAÊM)
2. Neáu quyù vò ñaõ laäp gia ñình vaø ñang soáng chung vôùi ngöôøi phoái ngaãu, cung caáp thoâng tin sau ñaây nhö
ñöôïc ghi treân theû An Sinh Xaõ Hoäi cuûa ngöôøi phoái ngaãu cuûa quyù vò. Neáu hieän quyù vò chöa coù gia ñình
hoaëc khoâng soáng chung vôùi phoái ngaãu, nhaûy sang caâu hoûi soá 3 vaø khoâng khai theâm baát cöù thoâng tin naøo
veà ngöôøi phoái ngaãu trong ñôn naøy.
TEÂN
TEÂN ÑEÄM
HOÏ
TEÂN ÑUOÂI (Jr., Sr., v.v...)
SOÁ AN SINH XAÕ HOÄI CUÛA PHOÁI NGAÃU
NGAØY SINH CUÛA PHOÁI NGAÃU
(THAÙNG-NGAØY-NAÊM)
COÙ
KHOÂNG
3. Neáu quyù vò ñaõ laäp gia ñình vaø ñang soáng chung vôùi ngöôøi phoái ngaãu, quyù vò coù tieàn tieát kieäm, ñaàu tö vaø
baát ñoäng saûn coù giaù trò treân $23,970 khoâng? Neáu quyù vò khoâng laäp gia ñình hoaëc khoâng soáng chung vôùi
phoái ngaãu, quyù vò coù tieàn tieát kieäm, ñaàu tö vaø baát ñoäng saûn coù trò giaù treân $11,990 khoâng? KHOÂNG bao
goàm nhaø quyù vò ñang ôû, xe coä, taøi saûn caù nhaân, moà maû hoaëc kheá öôùc mai taùng khoâng theå thay ñoåi
cuûa quyù vò.
COÙ
Neáu quyù vò ñieàn vaøo oâ COÙ, thì xin DÖØNG ñieàn ñôn. Quyù vò khoâng ñuû ñieàu kieän ñöôïc
trôï giuùp theâm vaø khoâng caàn göûi traû ñôn naøy cho chuùng toâi. Neáu quyù vò caàn moät thö noùi
raèng quyù vò khoâng ñuû tieâu chuaån, haõy kyù ñôn ôû trang 6 vaø göûi traû chuùng toâi.
KHOÂNG HOAëC
KHOÂNG CHAÉC
CHAÉN
Form
Neáu quyù vò ñieàn vaøo oâ KHOÂNG hoaëc KHOÂNG CHAÉC CHAÉN,
hoaøn taát phaàn coøn laïi cuûa ñôn vaø göûi traû laïi chuùng toâi.
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
Page 2
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN. ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN XIN PHUÏ CAÁP.
Neáu quyù vò ñieàn vaøo oâ KHOÂNG hoaëc KHOÂNG CHAÉC CHAÉN trong caâu hoûi
3, xin traû lôøi taát caû caùc caâu hoûi sau. Neáu quyù vò ñaõ laäp gia ñình vaø soáng chung
vôùi phoái ngaãu, quyù vò phaûi traû lôøi taát caû caùc caâu hoûi cho caû hai.
4.
Xin ghi toaøn boä giaù trò tieàn trong tröông muïc ngaân haøng, caùc tieàn ñaàu tö hoaëc tieàn maët cuûa quyù vò, phoái
ngaãu, tröôøng hôïp ñaõ laäp gia ñình vaø cuøng chung soáng, hoaëc cuûa caû hai vaøo caùc oâ döôùi ñaây. Bao goàm caùc
taøi saûn maø quyù vò hoaëc phoái ngaãu sôû höõu cuøng ngöôøi khaùc. Chæ ghi soá tieàn ñoâ la, khoâng caàn soá cuûa tröông
muïc. Neáu quyù vò hoaëc phoái ngaãu khoâng sôû höõu rieâng, chung hoaëc vôùi moät ngöôøi khaùc haïng muïc lieät keâ
döôùi ñaây, xin ñieàn daáu vaøo oâ KHOÂNG COÙ.
• Coänggoäpmoïitröôngmuïcngaânhaøng
(chi phieáu, tieàn tieát kieäm vaø chöùng chæ
kyù thaùc)
KHOÂNG CO
• Coänggoäpmoïicoåphieáu,traùiphieáu,traùi
phieáu tieát kieäm, quyõ töông trôï, tröông
muïc höu trí caù nhaân hoaëc caùc ñaàu tö
töông töï
KHOÂNG CO
• Baátcöùsoátieànmaëtnaøokhaùcôûnhaø
hoaëc nôi khaùc
KHOÂNG CO
5. Quyù vò coù hôïp ñoàng baûo hieåm nhaân thoï coù toång meänh giaù treân $1.500? Ñieàn caâu traû lôøi cho quyù vò vaø
cho phoái ngaãu cuûa quyù vò neáu phoái ngaãu chung soáng cuøng quyù vò.
Neáu quyù vò traû lôøi KHOÂNG cho quyù vò vaø caû phoái ngaãu,
xin chuyeån sang caâu hoûi 6.
QUYÙ VÒ:
COÙ
KHOÂNG
PHOÁI NGAÃU:
COÙ
KHOÂNG
Neáu quyù vò traû lôøi laø COÙ cho moät trong hai ngöôøi, thì quyù vò seõ ñöôïc nhaän bao nhieâu tieàn neáu quyù vò quy
ñoåi caùc hôïp ñoàng baûo hieåm sang tieàn maët ngay baây giôø? Ñieàn giaù trò tieàn. Neáu caâu traû lôøi cuûa quyù vò
laø COÙ cho caû quyù vò vaø phoái ngaãu, haõy ñieàn toång soá tieàn. Ñaây khoâng phaûi meänh giaù caùc hôïp ñoàng baûo
hieåm cuûa quyù vò. Coù theå quyù vò caàn goïi tôùi coâng ty baûo hieåm ñeå bieát traû lôøi caâu hoûi naøy.
6.
Coù khoaûn tieàn naøo töø caùc nguoàn lieät keâ trong caâu hoûi 4 vaø 5 seõ ñöôïc duøng ñeå chi traû caùc chi phí tang leã
hoaëc choân caát? Neáu COÙ, chuyeån sang caâu hoûi 7.
Neáu KHOÂNG, ñaùnh daáu vaøo oâ KHOÂNG, roài chuyeån sang caâu 7.
QUYÙ VÒ:
KHOÂNG
PHOÁI NGAÃU:
KHOÂNG
7. Ngoaøi nhaø ôû vaø maûnh ñaát laøm nhaø treân ñoù, quyù vò hoaëc phoái ngaãu cuûa quyù vò, tröôøng hôïp ñaõ laäp gia ñình
vaø cuøng chung soáng vôùi nhau, coù sôû höõu baát ñoäng saûn naøo khoâng? Caùc thí duï veà baát ñoâng saûn khaùc laø
nhaø ôû khi nghæ heø, taøi saûn cho thueâ hoaëc ñaát ñai chöa ñöôïc xaây caát cuûa quyù vò.
COÙ
Form
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
Page 3
KHOÂNG
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN. ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN XIN PHUÏ CAÁP.
8.
Khoâng bao goàm quyù vò vaø ngöôøi phoái ngaãu, coù bao nhieâu ngöôøi thaân chung soáng trong gia ñình phaûi phuï
thuoäc vaøo quyù vò hoaëc phoái ngaãu ñeå traû cho ít nhaát moät nöûa phaàn trôï caáp taøi chaùnh cuûa hoï. Chuùng toâi
tính ngöôøi thaân laø baát cöù ai coù quan heä huyeát thoáng, hoân nhaân hoaëc nhaän nuoâi cuûa quyù vò.
Chæ ñaùnh daáu X vaøo moät oâ. Khoâng bao goàm quyù vò vaø ngöôøi phoái ngaãu trong soá ngöôøi maø quyù vò traû
lôøi. Neáu gia ñình cuûa quyù vò chæ bao goàm quyù vò vaø ngöôøi phoái ngaãu, ñaùnh daáu vaøo oâ KHOÂNG
KHOÂNG
9.
1
2
3
4
5
6
7
9 hoaëc nhieàu hôn
8
Neáu quyù vò hay phoái ngaãu, neáu ñaõ keát hoân vaø cuøng chung soáng, coù thu nhaäp töø baát cöù nguoàn naøo ñöôïc
lieät keâ döôùi ñaây, xin ñieàn vaøo toång soá tieàn nhaän ñöôïc haøng thaùng. Neáu soá tieàn thu nhaäp cuûa moãi thaùng
khoâng gioáng nhau hoaëc quyù vò khoâng nhaän ñöôïc soá tieàn ñoù haøng thaùng, haõy ñieàn thu nhaäp trung
bình haøng thaùng trong naêm vöøa roài vaøo moãi oâ töông öùng. Khoâng lieät keâ löông coâng nhaät vaø tö doanh,
laõi lôïi töùc, trôï caáp chính phuû, boài hoaøn chi phí y teá hay tieàn nuoâi döôõng vaø chaêm soùc con nuoâi vaøo ñaây.
Neáu quyù vò hoaëc phoái ngaãu khoâng nhaän ñöôïc thu nhaäp töø moät nguoàn lieät keâ döôùi ñaây, xin ñaùnh daáu
vaøo oâ KHOÂNG COÙ cho nguoàn thu nhaäp ñoù.
Trôï caáp haøng thaùng
• TrôïcaápAnSinhXaõHoäitröôùc caùc tieàn
khaáu tröø
KHOÂNG COÙ
• TrôïcaápHöuTríÑöôøngSaéttröôùc caùc
tieàn khaáu tröø
KHOÂNG COÙ
• TrôïcaápCöïuChieánBinhtröôùc caùc tieàn
khaáu tröø
KHOÂNG COÙ
• Caùctieànlöônghöuvaønieânkimkhaùctröôùc
caùc tieàn khaáu tröø. Khoâng bao goàm tieàn quyù
vò nhaän ñöôïc töø baát cöù moät haïng muïc naøo
quyù vò ñaõ goäp trong caâu hoûi 4.
KHOÂNG COÙ
• Tieànthunhaäpkhaùckhoângñöôïclieätkeâôû
treân, bao goàm tieàn caáp döôõng, thu nhaäp cho
thueâ, tieàn boài thöôøng lao ñoäng, v.v... (Ghi roõ):
__________________________________
KHOÂNG COÙ
10. Coù baát cöù soá tieàn naøo quyù vò ñaõ neâu trong caâu hoûi 9 bò giaûm ñi trong hai naêm vöøa qua khoâng?
COÙ
KHOÂNG
11. Coù baát cöù ai giuùp quyù vò traû baát cöù chi phí gia ñình naøo döôùi ñaây — thöïc phaåm, tieàn vay mua nhaø, tieàn
thueâ nhaø, nhieân lieäu hay khí ñoát, ñieän, nöôùc vaø thueá nhaø khoâng? KHOÂNG bao goàm phieáu thöïc phaåm,
söûa chöõa nhaø cöûa, trôï giuùp töø moät cô quan trôï caáp gia cö, moät chöông trình hoã trôï naêng löôïng, Giao Thöùc
AÊn Ñeán Taän Nhaø (Meals on Wheels), phaàn quyeân goùp töø ngaân haøng thöïc phaåm, beáp aên hoaëc hoã trôï baèng
chaêm soùc y teá vaø thuoác men. Khoâng bao goàm nhöõng khoaûn tieàn nhoû hieám khi vaø ngaãu nhieân nhaân ñöôïc.
Neáu quyù vò ñaùnh daáu vaøo oâ COÙ, haõy ñieàn soá tieàn haøng thaùng,
hoaëc neáu tieàn ñoù cuûa moãi thaùng khoâng coá ñònh, ñieàn vaøo soá tieàn
trung bình haøng thaùng trong naêm vöøa roài.
Form
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
Page 4
COÙ
KHOÂNG
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN. ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN XIN PHUÏ CAÁP.
Neáu coù vieäc laøm trong hai naêm qua, quyù vò caàn traû lôøi caùc caâu hoûi töø 12 ñeán 16. Neáu quyù
vò keát hoân vaø chung soáng vôùi phoái ngaãu vaø hoaëc moät trong hai quyù vò coù vieäc laøm trong hai
naêm qua, quyù vò phaûi traû lôøi caùc caâu hoûi töø 12 ñeán 16. Neáu khoâng thì kyù vaøo maãu ñôn ôû
trang 6 vaø göûi traû laïi cho chuùng toâi.
12. Quyù vò döï kieán soá tieàn coâng nhaät tröôùc thueá vaø khaáu tröø cuûa quyù vò trong naêm lòch naøy laø bao nhieâu?
QUYÙ VÒ:
KHOÂNG
PHOÁI NGAÃU:
KHOÂNG
13. Quyù vò döï kieán lôïi töùc thuaàn cuûa quyù vò trong naêm lòch naøy töø tö doanh seõ laø bao nhieâu?
Ñaùnh daáu vaøo KHOÂNG neáu quyù vò khoâng laøm tö doanh vaø chuyeån sang caâu 14.
QUYÙ VÒ:
KHOÂNG
PHOÁI NGAÃU:
KHOÂNG
QUYÙ VÒ:
PHOÁI NGAÃU:
14. Coù soá tieàn naøo quyù vò bao goàm trong caùc caâu hoûi töø 12 ñeán 13 bò giaûm trong hai naêm vöøa qua khoâng?
COÙ
KHOÂNG
15. Neáu quyù vò hay phoái ngaãu, khoâng laøm vieäc nöõa trong naêm 2007 hay 2008, hay döï ñònh khoâng laøm vieäc
nöõa vaøo naêm 2008 hay 2009, haõy ñieàn thaùng vaø naêm vaøo.
QUYÙ VÒ:
THÍ DU
Trong Thaùng Gieâng – Thaùng
Chín, haõy ñieàn soá khoâng (0) vaøo
0 5
oâ ñaàu tieân. Thaùng Naêm, 2007
THAÙNG
phaûi vieát nhö sau:
2 0 0 7
NAÊM
PHOÁI NGAÃU:
2 0
THAÙNG
NAÊM
2 0
THAÙNG
NAÊM
Neáu döôùi 65 tuoåi, haõy traû lôøi caâu hoûi 16. Neáu ñaõ keát hoân vaø chung soáng vôùi phoái ngaãu vaø
moät trong hai quyù vò döôùi 65 tuoåi, haõy traû lôøi caâu hoûi 16. Neáu khoâng thì kyù vaøo maãu ñôn ôû
trang 6 vaø göûi traû laïi cho chuùng toâi.
16. Quyù vò hay phoái ngaãu phaûi traû caùc chi phí lieân quan ñeán coâng vieäc cuûa quyù vò? Chuùng toâi chæ tính moät
phaàn thu nhaäp cuûa quyù vò vaøo haïn möùc thu nhaäp neáu quyù vò laøm vieäc vaø ñöôïc höôûng trôï caáp An Sinh Xaõ
Hoäi do bò taøn taät hay muø loøa vaø quyù vò coù caùc chi phí lieân quan ñeán coâng vieäc maø khoâng ñöôïc boài hoaøn.
Thí duï veà caùc chi phí loaïi naøy goàm coù: chi phí ñieàu trò y teá vaø thuoác men cho beänh AIDS, ung thö, traàm
caûm hay beänh kinh phong; xe laên; dòch vuï ngöôøi chaêm soùc caù nhaân; söûa ñoåi xe coä, trôï giuùp laùi xe hay
caùc nhu caàu chuyeân chôõ lieân quan ñeán coâng vieäc ñaëc bieät; coâng ngheä hoã trôï lieân quan ñeán coâng vieäc; chi
phí cho choù daãn ñöôøng; caùc thieát bò trôï thính vaø hoã trôï thò giaùc; vaø caùc baûn dòch Braille.
QUYÙ VÒ:
Form
COÙ
KHOÂNG
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
PHOÁI NGAÃU:
Page 5
COÙ
KHOÂNG
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN. ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN XIN PHUÏ CAÁP.
Chöõ kyù
THOÂNG TIN QUAN TROÏNG – XIN ÑOÏC KYÕ
Toâi/Chuùng toâi hieåu raèng Sôû An Sinh Xaõ Hoäi (SSA) seõ kieåm tra lôøi khai cuûa toâi/chuùng toâi vaø ñoái
chieáu hoà sô cuûa SSA vôùi hoà sô cuûa caùc cô quan chính quyeàn ñòa phöông, tieåu bang, lieân bang, trong
ñoù coù Sôû Thueá Vuï ñeå chaéc raèng quyeát ñònh ñoù laø ñuùng ñaén.
Khi ñeä trình ñôn naøy, toâi/chuùng toâi ñoàng yù ñeå Sôû An Sinh Xaõ Hoäi thu thaäp vaø tieát loä nhöõng thoâng
tin lieân quan ñeán thu nhaäp, caùc nguoàn taøi nguyeân, taøi saûn trong nöôùc vaø ngoaøi nöôùc cuûa toâi/chuùng
toâi theo caùc quy ñònh cuûa luaät phaùp hieän haønh veà quyeàn rieâng tö. Thoâng tin naøy bao goàm, nhöng
khoâng bò giôùi haïn, thoâng tin veà möùc löông coâng nhaät, soá tieàn coøn laïi trong tröông muïc, caùc tieàn ñaàu
tö, hôïp ñoàng baûo hieåm, quyeàn lôïi vaø löông höu cuûa toâi/chuùng toâi.
Toâi/chuùng toâi xin cam ñoan tröôùc hình phaït theo phaùp luaät raèng toâi/chuùng toâi ñaõ kieåm tra toaøn boä
thoâng tin trong ñôn naøy vaø ñôn naøy laø söï thaät vaø chính xaùc theo hieåu bieát cuûa mình.
Xin hoaøn taát Phaàn A. Neáu quyù vò khoâng theå kyù, moät ñaïi dieän coù theå kyù thay cho quyù vò. Neáu coù
ai hoã trôï cho quyù vò, haõy hoaøn taát caû Phaàn B.
PHAÀN A
Chöõ kyù cuûa quyù vò:
Ngaøy:
Chöõ kyù cuûa phoái ngaãu:
Soá ñieän thoaïi:
Ngaøy:
Ñòa chæ gôûi thö cuûa quyù vò:
Caên hoä #:
Thaønh phoá:
Tieåu bang:
Böu chaùnh:
Neáu quyù vò thay ñoåi ñòa chæ gôûi thö trong voøng ba thaùng trôû laïi ñaây, xin haõy ñaùnh daáu
ôû ñaây:
Neáu quyù vò muoán chuùng toâi lieân laïc vôùi ai khaùc trong tröôøng hôïp chuùng toâi coù theâm caâu hoûi, xin cho
chuùng toâi bieát teân cuûa ngöôøi ñoù vaø moät soá ñieän thoaïi ban ngaøy.
Teân (vieát chöõ in):
Hoï (vieát chöõ in):
Soá ñieän thoaïi:
PHAÀN B
Neáu ai ñoù ñang trôï giuùp quyù vò, xin ñaùnh daáu
coøn laïi vaøo phaàn döôùi ñaây.
Ngöôøi trong
Luaät sö
gia ñình
Baïn be
Teân (Vieát hoa):
vaøo oâ moâ taû ngöôøi ñoù vaø ghi roõ thoâng tin ñöôïc yeâu caàu
Ngöôøi bieän
hoä khaùc
Nhaân vieân
Cô quan
xaõ hoäi
Hoï (Vieát hoa):
Ngheà khaùc, ghi roõ:
Soá ñieän thoaïi:
Ñòa chæ:
Caên hoä #:
Thaønh phoá:
Form
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
Tieåu bang:
Page 6
Böu chaùnh:
XIN ÑÖØNG ÑIEÀN. ÑAÂY KHOÂNG PHAÛI LAØ ÑÔN XIN PHUÏ CAÁP.
Ñaïo Luaät Rieâng Tö / Thoâng Baùo
Giaûm Bôùt Thuû Tuïc Giaáy Tôø
Ñoaïn 1860 D-14 Ñaïo Luaät An Sinh Xaõ Hoäi cho pheùp thu thaäp thoâng tin caàn thieát theo
maãu naøy. Thoâng tin quyù vò ñöa ra seõ ñöôïc söû duïng ñeå Sôû An Sinh Xaõ Hoäi cöùu xeùt xem
quyù vò coù ñuû tö caùch ñeå ñöôïc hoã trôï traû chi phí cuûa Chöông Trình Thuoác Theo Toa
Medicare. Quyù vò khoâng caàn cung caáp thoâng tin yeâu caàu cho chuùng toâi. Tuy nhieân, neáu
quyù vò khoâng cung caáp thoâng tin, chuùng toâi seõ khoâng theå ñöa ra quyeát ñònh chính xaùc
vaø kòp thôøi cho ñôn cuûa quyù vò. Chuùng toâi coù theå cung caáp thoâng tin thu thaäp ñöôïc theo
maãu naøy cho moät cô quan chính quyeàn ñòa phöông, tieåu bang, lieân bang khaùc ñeå giuùp
cho chuùng toâi xaùc ñònh ñöôïc tieâu chuaån cuûa quyù vò hoaëc neáu moät ñieàu luaät lieân bang
yeâu caàu coâng boá thoâng tin.
Chuùng toâi cuõng coù theå söû duïng thoâng tin quyù vò cung caáp cho chuùng toâi khi chuùng toâi
ñoái chieáu hoà sô baèng maùy tính. Caùc chöông trình töông thích seõ ñoái chieáu caùc hoà sô
cuûa chuùng toâi vôùi nhöõng hoà sô cuûa caùc cô quan chính quyeàn ñòa phöông, tieåu bang,
lieân bang khaùc. Nhieàu cô quan coù theå söû duïng caùc chöông trình töông thích ñeå tìm hay
chöùng minh xem quyù vò coù ñuû tieâu chuaån nhaän trôï caáp cuûa chính quyeàn lieân bang hay
khoâng. Luaät phaùp cho pheùp chuùng toâi laøm vaäy ngay caû khi quyù vò khoâng ñoàng yù. Caùc
vaên phoøng An Sinh Xaõ Hoäi seõ ñöa ra giaûi thích veà caùc chöông trình naøy vaø nhöõng lyù
do khaùc ñeå cho bieát taïi sao thoâng tin quyù vò cung caáp cho chuùng toâi coù theå ñöôïc söû
duïng hay coâng boá. Neáu quyù vò muoán bieát theâm veà ñieàu naøy, xin lieân laïc vôùi baát cöù vaên
phoøng An Sinh Xaõ Hoäi naøo.
Tuyeân Boá Ñaïo Luaät Giaûm Bôùt Thuû Tuïc Giaáy Tôø — Vieäc thu thaäp thoâng tin naøy ñaùp
öùng caùc ñoøi hoûi cuûa ñieàu 44 U.S.C. § 3507, söûa ñoåi theo ñoaïn 2 Ñaïo Luaät Giaûm Bôùt
Thuû Tuïc Giaáy Tôø naêm 1995. Quyù vò khoâng caàn traû lôøi nhöõng caâu hoûi naøy tröø khi
chuùng toâi ñöa ra moät con soá kieåm soaùt Vaên Phoøng Quaûn Trò vaø Keá Hoaïch (Office of
Management and Budget) coù hieäu löïc. Chuùng toâi öôùc ñònh seõ maát khoaûng 35 phuùt ñeå
ñoïc caùc chæ daãn naøy, thu thaäp söï kieän vaø traû lôøi caùc caâu hoûi. Quyù vò coù theå göûi nhaän xeùt
veà öôùc ñònh thôøi gian cuûa chuùng toâi ôû treân ñeán: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore,
MD 21235-6401. Chæ göûi nhöõng nhaän xeùt lieân quan ñeán öôùc ñònh thôøi gian cuûa
chuùng toâi ñeán ñòa chæ naøy, khoâng phaûi baûn ñaõ hoaøn taát.
GÖÛI BAÛN HOAØN TAÁT NAØY CHO CHUÙNG TOÂI ÑEÁN ÑÒA CHÆ GHI TREÂN PHONG
THÔ ÑAÕ GHI SAÜn ÑÒA CHÆ ÔÛ BEÂN NGOAØI:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations Center
P.O. Box 1020
Wilkes-Barre, PA 18767-9910
Form
SSA-1020B-VI-INST(12-2007)
Page 7