électricité d`haïti - Electricité d`Haïti

ÉLECTRICITÉ D’HAÏTI
DIRECTION COMMERCIALE
Formulaire de Demande de Branchement
Résidentiel 
Commercial 
Nom: _____________________________ Prénom:__________________________________
Tel : _____________________________ NIF/CIN: ________________________________
Adresse:_____________________________________________________________________
Commune _______________
Quartier ____________________________
Rue _____________________
#Maison ____________________________
Référence:
#Poteau de Branchement:______________
Locataire

Propriétaire
#Compteur Gauche _____________
Type de Branchement:

#Compteur Droite _____________
1Ø
120V

1Ø
120 / 240 V

DECLARATION DE CHARGE
ITEM
Description Appareils
Qnté
KWH
HP
Total en KW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL
___________________________________
Client