DEMANDE DE FERMETURE DEFINITIVE DE BRANCHEMENT

DEMANDE DE FERMETURE
DEFINITIVE DE BRANCHEMENT
(avec dépose de compteur et résiliation
d’abonnement)
En tant qu’abonné, vous avez la possibilité de condamner définitivement l’alimentation en eau
potable de votre bien (fermeture et bouchonnage du branchement, dépose du compteur,
résiliation d’abonnement). Pour cela, complétez et envoyez ce formulaire au
Syndicat de Gestion des Eaux du Brivadois
Avenue de Lamothe - 43100 BRIOUDE - [email protected]
Suite à la réception de votre demande, le service des eaux prendra contact avec vous pour convenir
de la date du rendez-vous de fermeture.
COMMUNE* : ..........................................................................................................................................................................
Adresse du branchement* : .................................................................................................................
Réf abonné* (située en haut à gauche sur votre facture) : ....................................................................................................
Numéro du compteur (indiqué sur votre facture) : ...........................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Je soussigné (NOM et prénom)* ......................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : ..................................................................................................................................................
Téléphone : ………………… Portable : ……………….. Email : ............................................................................................
demande la résiliation définitive de mon abonnement, la fermeture de mon branchement et la
dépose de mon compteur d’eau potable à compter du* : ..................................................................
Les sommes dont je reste redevable (frais forfaitaire de fermeture de branchement avec dépose du
compteur, solde d’abonnement, solde de consommation) pourront m’être réclamées à l’adresse suivante*:
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
En cas de réouverture du branchement à ma demande, j’aurai à régler des frais de réouverture de
branchement selon le tarif en vigueur au moment de la demande, ainsi que des frais de reconstruction du
branchement.
*champs obligatoires
Fait à………………….le ...........................................................................................
« signature »