RESILIATION CONTRAT DE FOURNITURE D`EAU

RESILIATION
CONTRAT DE FOURNITURE D’EAU
N° contrat :
Je, soussigné(e),
NOM : …………………………………………PRENOM :……………………………….
Adresse de branchement à Evian-les-Bains :
………………………………………………………………………………………………..
demande la résiliation de mon contrat de fourniture d’eau
à partir du ………………………………………………………
Adresse à laquelle devra être envoyée la facture de clôture :
NOM : ………………………………
PRENOM : ……………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………… Ville : ………………………………………………….
Fait à Evian, le ………………………
Signature de l’intéressé(e) :
Relevé du compteur d’eau effectué le :………………………….Index :………… m3
(à compléter si l’accès au compteur est possible, sinon sera relevé par le service des eaux)