DEMANDE DE RESILIATION DU CONTRAT D`ABONNEMENT
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DEMANDE DE RESILIATION DU CONTRAT D`ABONNEMENT
Tél 04.94.13.82.10 Fax 04.94.13.82.01 [email protected] DEMANDE DE RESILIATION DU CONTRAT D’ABONNEMENT Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………………… Demande la résiliation de mon contrat d’abonnement à la distribution d’eau potable et à l’assainissement collectif (rayer la mention inutile) pour l’immeuble situé à l’adresse suivante : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Renseignements pratiques : N° du compteur d’eau :…………………………………………………. Index relevé :………………………………………………………………… Date de relève :…………………………………………………………….. Date de départ :……………………………………………………………. Ma nouvelle adresse pour l’envoi de la facture de fin de compte : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél fixe :………………………………Tél port. :……………………………….Adresse mail :………………………………………... Si vous étiez propriétaire, joindre une attestation de vente. Si vous étiez locataire, coordonnées du propriétaire : Nom :…………………………………………………………… Prénom :…………………………………………………………………… Adresse :……………………………………………………… Téléphone :………………………………………………………………. Fait à …………………………………………………le………………………………………. Signature : Cet imprimé doit être complété, signé, et retourné à l’adresse suivante : Mairie de Puget-Ville, Service des Eaux ,368 rue de la Libération 83390 PUGET-VILLE