demande de permission de voirie

DEMANDE DE PERMISSION DE VOIRIE
OCCUPATION TEMPORAIRE DU DOMAINE PUBLIC ROUTIER
L’obtention de cette autorisation est obligatoire avant le démarrage de tous travaux :
Particuliers : délai 3 semaines minimum avant travaux
Professionnels : délai 5 semaines minimum avant travaux
BENEFICIAIRE (*)
DEMANDEUR(*)
(si différent du Bénéficiaire)
Nom, Prénom ou Raison sociale:
Nom, Prénom ou Raison sociale:
Adresse :
Adresse :
Tél. fixe :
Tél. fixe :
Tél. mobile :
Tél. mobile :
Fax :
Fax :
E-mail :
E-mail :
Disponibilités pour une prise de Rendez-vous :
LOCALISATION DU PROJET
Route (RN/RD, N°) :
PR début
Commune :
PR fin
+
+
Code Postal :
Adresse (voie, rue, lieu dit…):
Référence cadastrale :
CARACTÉRISTIQUES DU PROJET
EMPLACEMENT DES TRAVAUX
 Travaux en limite ou en bordure du domaine public (clôtures, supports de toutes natures, portail, …)
 Travaux sur domaine public, espace concerné : (Plusieurs cases peuvent être cochées)
 Chaussée(s)
 Fossé(s)
 Accotement(s)
 Trottoir(s)
DESCRIPTION DES TRAVAUX :
 Construction de clôture, portail
 Branchement électrique
 Autre (préciser) :
 Aménagement d’accès
 Branchement eau
DÉCLARATION DE TRAVAUX OU PERMIS DE CONSTRUIRE (le cas échéant)
 Déclaration de travaux N :
 Permis de construire N :
Accordé le :
DURÉE DES TRAVAUX :
Date prévisionnelle de démarrage des travaux :
Pièces à fournir : Plans représentant clairement l'emplacement des travaux.
(*) Champ obligatoire
Compléter et envoyer à : Routes de Guadeloupe - B.P. 2126 97194 Jarry cedex
Téléphone : 05 90 38 07 07 - Télécopie : 05 90 38 07 09 – [email protected] 02 du 05/11/09
Durée :
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