demande abonnement (eau).pub

Service des eaux
Commune de CAPTIEUX
Mairie
1 Place du 8 Mai 1945
Ouvert au public du lundi au vendredi
De 9h à 12h et de 13h 30 à 18h
33840 CAPTIEUX
Tél. 05.56.65.88.93 Fax : 05.56.65.65.66
E-mail : [email protected]
Demande d’abonnement
(à remplir par le propriétaire)
Je soussigné
Monsieur
Madame
Demeurant à :
Nom ………………………………
Prénom …………………………….
Né le ………………………………
A……………………………………….
Profession ………………………….
Tél. ………………………………….
Fax ………………………………….
E-mail ………………………………
Nom ………………………………
Prénom ……………………………
Né le ………………………………
A…………………………………….….
Profession…………………………..
Tél. …...……………………………
Fax…………………………………..
E-mail ………………………………
N° …………………………...…….
Rue ……………………..…………
…………………………..………...
………………………………...……
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Code Postal ………………………..
Ville……………………………..…
………………………………..…..
N° ………………. Rue ……………………………………………………………
Commune …………………………………………………………………………....
Résidence principale
Résidence à but locatif
J’ai l’honneur de vous demander un abonnement d’eau pour l’immeuble dont je suis propriétaire à l’adresse ci-dessus :
L’eau est destinée à des usages :
domestiques
agricoles
industriels
Je déclare avoir pris pleine connaissance des règlements et tarifs arrêtés par le Conseil Municipal et m’engage à m’y conformer.
CAPTIEUX, le ………………………………………..
Signature :
Partie réservée à l’administration
Date de départ de l’abonnement……………………………………………………………
Compteur
N°
Année : ……………
Index de départ ……………………………
Emplacement : ……………………………………………………….
Branchement sur la rue ………………………………………………………….…………