Formulaire inscription hors ligne

Formulaire d’inscription
Nom :
Prénom :
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Date de naissance :
Pays de résidence :
Email :
Téléphone personne :
Adresse postale :
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Vos coordonnées complémentaires
Votre numéro de téléphone mobile :
Votre adresse e-mail :
Fonction dans la structure :
•
Votre organisation
Votre structure est :
Nom de l'organisation :
Adresse complète :
Téléphone fixe (standard) :
•
Expérience/rôle dans les échanges de jeunes
•
Besoins spécifiques
Avez-vous des besoins spécifiques (végétarien, régime alimentaire, mobilité
réduite ... ?
Personne de contact en cas d'urgence :
Téléphone de la personne de contact :
E-mail de la personne de contact :
•
Engagements
J'ai pris connaissance de la présentation de cette formation et je m'engage, si
ma candidature est retenue, à y participer dans la totalité de sa durée
Oui
Non
En cas de participation à cette formation, j'autorise l'Agence nationale et la
Commission européenne à utiliser toute image (photo, vidéo) où je figure,
prise à l'occasion de cette formation, à des fins de promotion du programme
Jeunesse en action ou pour une utilisation pédagogique.
Oui
Non