DOSSIER FAMILLE ACM 2014 Direction

DOSSIER FAMILLE ACM 2014
Direction Prévention - Enfance – Famille
Service Prévention Temps libre de l’Enfant
DOSSIER ENFANT
NOM DE L’ENFANT
PRENOM DE L’ENFANT
DATE DE NAISSANCE
RESIDENCE HABITUELLLE DE L’ENFANT
DESIGNATION DES RESPONSABLES LEGAUX :
PARENT 1
PARENT 2
NOM
PRENOM
ADRESSE
N° TELEPHONE FIXE
N° DE TELEPHONE
MOBILE
EMPLOYEUR OU AUTRE
NOM, ADRESSE ET
TELEPHONE
La direction prévention Enfance Famille dispose de moyens informatiques destinés à gérer l’inscription des
usagers aux ACM. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné et ne peuvent
être communiquées. Conformément aux articles 32 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée
en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peux obtenir communication
et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant en s’adressant à la Direction
Prévention Enfance Famille
DOSSIER FAMILLE ACM 2014
DECHARGES ET AUTORISATIONS DIVERSES
Les informations que vous communiquez sur ce document sont valables pour toute
l’année 2014. Vous pouvez les modifier à tout moment en contactant le directeur de
l’ACM ou le service administratif.
Je soussigné (e) M……………………………………………………………………………………….
autorise les personnes suivantes à venir chercher mon enfant :
Nom : …………………………….. Prénom : ………….…..……………. Tél ……………..………..
Nom : …………………………….. Prénom : ………….…..……………. Tél ……………..………..
Nom : …………………………….. Prénom : ………….…..……………. Tél ……………..………..
Les personnes citées ci-dessus devront présenter une pièce d’identité lorsqu’elles
viendront chercher l’enfant.
Autorise mon enfant à venir à l’ACM et
à rentrer seul à la maison :
OUI
NON
Avec ses frères et/ou sœurs inscrits à l’ACM :
OUI
NON
Aux sorties piscine
OUI
NON
Aux sorties organisées par l’ACM
OUI
NON
Autorise à participer :
Autorise la ville de Troyes à utiliser pendant maximum 3 ans les photographies et/ou les
films sur lesquels apparait mon enfant, pris lors de toutes les activités organisées par les
ACM. L’utilisation de ces photographies et/ou films par la ville de Troyes pourra prendre
la forme : d’expositions publiques ou privées sur tous les supports, y compris numériques.
OUI
NON
Fait à Troyes, le
Signature du Responsable légal
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