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ASSOCIATION DES SCLERODERMIQUES DE France
Association Française des Maladies des Kystes de Tarlov-France Association a loi 1901 – N° W621004717 55 rue Louis Defontaine –Vitry en Artois – 62490 Site Web : http://kystedetarlov1.e-monsite.com Email : [email protected] – Tél : 03 54 39 31 00 BULLETIN D’ADHESION OU DE RENOUVELLEMENT D’ADHESION POUR L’ANNEE 2016 Je veux aider l’association des Maladies des kystes de Tarlov-France (AFMKT) dans son action et être régulièrement informé(e) de ses activités. Pour cela, j’adhère ou je renouvelle mon adhésion à l’Association en versant la cotisation annuelle qui a été fixée à 25 euros, par l’Assemblée Générale des adhérents, au titre de l’année 2016. Je déclare : être en accord avec la Charte de l’association de l’AFMKT-France. Je souhaite également aider la recherche médicale, en y ajoutant un don, Pour lequel un reçu fiscal me sera adressé. Il ne sera pas établi de reçu pour un montant égal ou inférieur à 25 euros. Veuillez trouver ma participation, sous la forme d’un chèque bancaire, postal, ou par virement ou en espèces établi à l’ordre de l’A.F.M.K.T-France. Merci de cocher la case correspondante et de compléter : Cotisation simple de 25 euros Cotisation, plus un don de ……. euros, soit un total de ……. euros Je ne désire pas cotiser, mais j’adresse un don de ……. euros. Ecrivez (de façon lisible s.v.p) : « Merci de remplir correctement ce document pour avoir accès au site web » NOM .................................................................... Prénom .............................................................................................................. Adresse .............................................................................................................................................................................................. Code postal ................................................ Ville ................................................................................................................... Adresse mail ........................................................................................... (Indispensable pour l’accès au site internet de l’AFMKT). Date Signature Si vous désirez un justificatif de ce document, vous pouvez photocopier celui-ci avant l’envoi Bulletin à faire parvenir, une fois rempli et signé à : ASSOCIATION DES Maladies Des Kystes De Tarlov-FRANCE Lixon Françoise - Trésoriere AFMKT-France 1 Rue de la petite cote-88520 Ban de Laveline. Association Française des Maladies des Kystes de Tarlov-France Association a loi 1901 – N° W621004717 55 rue Louis Defontaine –Vitry en Artois – 62490 Site Web : http://kystedetarlov1.e-monsite.com Email : [email protected] – Tél : 03 54 39 31 00
