FORMULAIRE DE DON ou D`ADHESION

FORMULAIRE DE DON
ou
D’ADHESION
DATE : ……………………………………………………………………………………………………………………
NOM / PRENOM :…………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE POSTALE :
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TELEPHONE ET/OU PORTABLE : ………………………………………………………………………….…
MAIL : …………………………………………………@………………………………………………………………
PROFESSION : ………………………………………………………………………………………………………..
AGE : ……………………………………………………………………………………………………………………..
 Je fais un don*du montant de: ……………………………………………………………………… €
(Dès 25€ de don je deviens automatiquement adhérent pendant un an)
 Je souhaite devenir bénévole actif (cotisation de 25€* renouvelable tous les ans au 1er
janvier) Dans ce cas, une adresse mail est indispensable. (Je reçois la Newsletter et
participe aux actions).
Chèque à l’ordre de l’Association « 1 Maillot Pour la Vie »
A retourner accompagné de ce formulaire complété à l’adresse suivante :
1 Maillot Pour la Vie – 25 Rue Antoine Deville – 31000 Toulouse
*don ou cotisation déductible des impôts à hauteur de 66%
grâce au reçu fiscal que vous recevrez. La cotisation coûte donc
8,50€ pour une année ! Art.223 et 238 bis du CGI.
Elle vous sert aussi à être assuré lorsque vous venez sur une
opération.