Annexe aux garanties de la gamme COMPLETO

Annexe aux garanties de la gamme COMPLETO
Cee annexe décrit les garanties de la gamme COMPLETO.
Pour souscrire à cee offre, les adhérents doivent justifier
de leur appartenance à un organisme complémentaire (La
Mutuelle Familiale ou autre).
Les remboursements de La Mutuelle Familiale viennent en
complément des versements du régime obligatoire et des
organismes complémentaires. Le montant cumulé de la part
mutuelle, de la part de la Sécurité sociale et des éventuelles
couvertures complémentaires et sur-complémentaires ne
peut en aucun cas dépasser le montant des frais engagés
chez les professionnels de santé (Art. L224-8 du Code de
la mutualité).
Les majorations et les dépassements d’honoraires liés au
non respect du parcours de soins, la participation forfaitaire applicable aux consultations et examens médicaux,
ainsi que les franchises applicables sur les médicaments, les
actes paramédicaux et les frais de transport, ne sont pas
remboursés par La Mutuelle Familiale.
Les actes non remboursés par le régime obligatoire ne sont
pas pris en charge, sauf mention contraire prévue dans le descriptif des garanties.
La garantie COMPLETO ne peut être souscrite par les bénéficiaires des garanties SENIORS et les personnes bénéficiant de la Couverture maladie universelle (CMU).
•
Les frais d’accompagnement résultant de séjours en maison d’accueil spécialisée (M.A.S./E.H.P.A.D.) ne sont pas pris en charge.
Les hospitalisations en établissement non conventionné ne sont pas
remboursées.
OPTIQUE
Sont pris en charge :
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•
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Sont pris charge :
PHARMACIE
•
la pharmacie remboursée par le régime obligatoire à
15 % et l’homéopathie non remboursée par le régime
obligatoire : forfait par année civile.
les prothèses dentaires (amovibles ou fixes) prises en
charge par le régime obligatoire : limite de 5 actes par
année civile.
Les inter de bridges ne sont pas considérés comme des prothèses dentaires et ne rentrent pas en compte dans les forfaits.
•
•
HOSPITALISATION
Les prestations Hospitalisation remboursent les frais occasionnés lors d’une hospitalisation prise en charge par le régime obligatoire (hospitalisation à temps complet, à temps
partiel, ambulatoire, à domicile).
Sont pris en charge selon la garantie choisie :
• les soins et honoraires (chirurgie, anesthésie,
obstétrique), y compris le forfait de 18 € pour les actes
mentionnés à l’article R. 322-8 du Code de la Sécurité
Sociale ;
• le forfait journalier hospitalier en hospitalisation
médicale et chirurgicale ;
• le forfait journalier hospitalier en établissement
spécialisé (maison de repos, de convalescence, de
réadaptation et soins de suite, et psychiatrique) : limité
à 90 jours par année civile ;
• la chambre particulière en hospitalisation médicale et
chirurgicale durant 90 jours par année civile ;
• la chambre particulière en établissement spécialisé
durant 30 jours par année civile ;
les verres et les montures pris en charge par le régime
obligatoire : forfait annuel de date à date ;
les lentilles prises en charge par le régime obligatoire :
forfait par année civile ;
les lentilles non prises en charge par le régime
obligatoire : forfait par année civile.
DENTAIRE
•
Est pris en charge :
les frais d’accompagnement : pour la personne
(adhérente ou non) qui accompagne l’adhérent(e) ou
ses ayant-droits hospitalisés, limités à 90 jours par
année civile.
•
Inlays, onlays, inlays-core : limité à 5 actes par année
civile ;
l’orthodontie prise en charge par le régime obligatoire :
le versement du forfait par semestre concerne
uniquement le traitement des dysmorphoses et la
première année de contention orthodontique. Les
autres soins d’orthodontie ne sont pas pris en charge
(notamment les examens et diagnostics, avec analyse
céphalométrique ou non, les séances de surveillance en
cas d’interruption provisoire du traitement, la deuxième
année de contention après traitement, la disjonction
intermaxillaire, l’orthopédie des malformations
consécutives au bec-de-lièvre total ou à la division
palatine…) ;
l’implantologie et la parodontologie non remboursées
par le régime obligatoire : forfaits par année civile.
PROTHÈSESMÉDICALES
Sont pris en charge :
•
le grand appareillage médical pris en charge par le
régime obligatoire : prothèses oculaires et faciales,
orthoprothèses, véhicules pour handicapé physique,
prothèses auditives : forfait par année civile ;
•
les autres prothèses et appareillage (hors prothèses
dentaires) pris en charge par le régime obligatoire :
forfait par année civile.
BIEN-ÊTRE
Sont pris en charge (forfait par année civile) :
• les consultations de chiropractie, ostéopathie,
acupuncture, sophrologie, psychologie, psychanalyse ;
• la médecine non conventionnelle réalisée par un
praticien diplômé d’état ou titulaire d’un diplôme reconnu
par l’état : Aromathérapie, Art-thérapie, Balnéothérapie,
Electrothérapie
(ou
TENS,
neurostimulation
Siège social : 52, rue d’Hauteville – 75487 Paris Cedex 10
Mutuelle régie par le livre II du Code de la mutualité.
SIREN n°784 442 915 – Novembre 2016
électrique transcutanée), Ergothérapie, Homéopathie,
Hydrothérapie, Mésothérapie, Musicothérapie.
PRÉVENTION
Sont pris en charge :
• des actes de prévention et dépistage non pris en charge
par le régime obligatoire (forfaits par année civile) :
• les vaccins sur prescription médicale ;
• le sevrage tabagique sur prescription médicale ;
• les consultations de diététicien ;
• les bandelees d’autosurveillance glycémique ;
• la contraception non remboursée (pilules et stérilet)
sur prescription médicale.