questionnaire de satisfaction patient

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SSR
Date de sortie : ……/……/……
Nom / Prénom : ..................................................................
N° de chambre : .............
Le livret d’accueil vous a-t-il été remis ?
 Oui  Non
CENTRE DE SOINS DE SUITE
ET DE READAPTATION
JULES VERNE
Dans le cadre de l’amélioration de la qualité de votre prise en charge,
nous vous remercions de répondre à ces quelques questions et de
déposer ce questionnaire dans l’urne à l’accueil du SSR.
Très satisfaisant
Satisfaisant
Peu satisfaisant
La Direction
Pas du tout satisfaisant
L’ACCUEIL
• Signalétique et orientation dans l’établissement
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• Facilité d’accès dans la clinique pour les personnes handicapés(es) 
• Qualité de l’accueil :
>>> A l’accueil >>> Dans le service
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• Délai d’attente
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Si insatisfaction, à quel moment ? ....................................................................................
..........................................................................................................................................
• Qualité de l’accueil de l’entourage
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LES SOINS
• Prise en charge dans le service
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• Qualité des soins reçus
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• Disponibilité de l’équipe soignante
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• Disponibilité des médecins
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• Prise en charge de la douleur
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• Si intervention d’un auxiliaire médical :
>>> Kinésithérapeute
>>> Assistante sociale
>>> Ergothérapeute
>>> Orthophoniste
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INFORMATION ET DROITS DU PATIENT
• Clarté des informations sur :
>>> La personne de confiance et les directives anticipées
>>> Votre état de santé, vos soins et traitements :
• Informations délivrées par le médecin
• Explications données par le personnel soignant
>>> Les frais engagés pendant le séjour
>>> Votre sortie
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• Prise en compte de votre consentement pour votre prise en charge 
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• Respect de votre intimité et de votre pudeur
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• Respect de la confidentialité des informations
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• Pertinence des informations dans le livret d’accueil
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• Identification du personnel dans le service
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LE SERVICE HOTELIER ET LA RESTAURATION
• Qualité des repas
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Si insatisfaction, préciser la raison : …………………………………………………………………………
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• Qualité du service hôtelier
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• Prestations dans la chambre (téléphone, TV….)
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• Equipement et confort de votre chambre
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• Propreté des locaux
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• Niveau sonore de votre chambre
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• Température de votre chambre
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APPRECIATION GLOBALE SUR VOTRE SEJOUR
Au vu de tous les critères énoncés dans ce questionnaire, quelle note attribueriezvous au SSR ?
(1 étant la plus basse note et 10 la meilleure).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Recommanderiez-vous la clinique à vos proches ?
Vos remarques et suggestions :
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Si vous avez des demandes particulières à formuler et si vous souhaitez une
réponse individualisée, merci de nous indiquer vos coordonnées :
(nom, prénom, adresse)
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D QA 033 - V2 / Décembre 2014 - Service Communication HCPL - Photo ©Thinkstock
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