questionnaire de satisfaction patient

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Date de sortie : ……/……/……
Nom / Prénom : ..................................................................
N° de chambre : .............
Le livret d’accueil vous a-t-il été remis ?
 Oui  Non
CLINIQUE
JULES VERNE
Dans le cadre de l’amélioration de la qualité de votre prise en charge,
nous vous remercions de répondre à ces quelques questions et de
déposer ce questionnaire dans l’urne à l’accueil maternité.
Très satisfaisant
Satisfaisant
Peu satisfaisant
La Direction
Pas du tout satisfaisant
L’ACCUEIL
• Signalétique et orientation dans l’établissement
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• Facilité d’accès dans la clinique pour les personnes handicapés(es) 
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• Qualité de l’accueil :
>>> A l’admission
>>> En salle de naissance
>>> Dans le service maternité
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• Qualité de l’accueil de l’entourage
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LES SOINS
• Prise en charge en salle de naissance
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• Prise en charge en suites de couches
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• Qualité des soins de la mère
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• Qualité des soins du nouveau-né
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• Accompagnement sur l’alimentation de votre bébé
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• Disponibilité de l’équipe soignante
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• Disponibilité des médecins
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• Prise en charge de la douleur
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INFORMATION ET DROITS DU PATIENT
• Clarté des informations sur :
>>> Le suivi de votre grossesse
>>> Votre état de santé, vos soins et traitements
>>> Votre anesthésie
>>> L’état de santé et les soins de votre bébé
>>> Les frais engagés pendant le séjour
>>> Votre sortie
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• Prise en compte de votre consentement pour votre prise en charge 
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• Respect de votre intimité et de votre pudeur
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• Respect de la confidentialité des informations
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• Pertinence des informations dans le livret d’accueil
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• Identification du personnel dans le service
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LE SERVICE HOTELIER ET LA RESTAURATION
• Qualité des repas
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Si insatisfaction, préciser la raison : …………………………………………………………………………
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• Qualité du service hôtelier
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• Prestations dans la chambre (téléphone, TV….)
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• Equipement et confort de votre chambre
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• Propreté des locaux
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• Niveau sonore de votre chambre
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• Température de votre chambre
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APPRECIATION GLOBALE SUR VOTRE SEJOUR
Au vu de tous les critères énoncés dans ce questionnaire, quelle note attribueriezvous au service maternité ?
(1 étant la plus basse note et 10 la meilleure).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Recommanderiez-vous la clinique à vos proches ?
Vos remarques et suggestions :
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Si vous avez des demandes particulières à formuler et si vous souhaitez une
réponse individualisée, merci de nous indiquer vos coordonnées :
(nom, prénom, adresse)
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D QA 063 - V1 / Décembre 2014 - Service Communication HCPL - Photo ©Thinkstock
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