Désignation bénéficiaire(s) de l`assurance en cas de décès

Humanis prévoyance : institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale
Siège social : 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris
La Mutuelle Générale : mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Siège social : 6 rue Vandrezanne - CS 21363 - 75634 Paris Cedex 13
BÉNÉFICIAIRE(S) DE L’ASSURANCE EN CAS DE DÉCÈS
A adresser à : Humanis
CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq - 45953 Orléans Cedex 9
N° Cristal 0 969 39 72 72 du lundi au vendredi de 8h à 18h - Fax : 01 58 82 40 70
appel non surtaxé
(Mention obligatoire)
N° Adhérent
ENTREPRISE
Cachet
N° Sécurité sociale
SALARIÉ
Nom usuel........................................................................................................................................................................................................................................................Prénom...........................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille..............................................................................................................................................................................................................................
Né(e) le
Célibataire
Marié(e)
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Lié(e) par un PACS
Vivant maritalement
Adresse.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code Postal
Bureau distributeur..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
En cas de décès, si le salarié n’a rien indiqué, le régime de prévoyance prévoit le versement d’un capital décès. Ce capital est versé au conjoint
(personne avec laquelle le salarié est marié au jour du décès) survivant non divorcé, ni séparé de corps judiciairement, à défaut au partenaire lié par
un Pacte Civil de Solidarité. Si le salarié n’est ni marié, ni lié par un PACS, le capital est versé aux héritiers.
Si ces dispositions ne conviennent pas à la situation personnelle du salarié (ex. : concubinage), il peut désigner la personne de son choix.
Pour cela, il doit adresser à Humanis Prévoyance une lettre datée et signée, ou le présent formulaire complété au verso pour préciser les dispositions particulières retenues.
Attention ! Ces dispositions s’appliquent tant que le salarié ne les modifie pas. En cas de changement de situation de famille
il faut penser à rédiger éventuellement de nouvelles dispositions.
Rédaction
Afin que la volonté du salarié puisse être respectée, il est important que les dispositions particulières retenues soient rédigées clairement.
Il est important de préciser les nom, prénom et date de naissance des personnes désignées.
EXEMPLES
Je désigne comme bénéficiaire du capital de mon assurance décès :
- Jean ...
né le...
- Jean ...
né le...
et Claude ...
né le...
à défaut Claude ...
né le...
et Alain ...
né le...
à défaut Alain ...
né le...
PAR PARTS ÉGALES
Commentaires : Jean, Claude et Alain perçoivent chacun
1/3 du capital.
Je désigne comme bénéficiaire du capital de mon assurance décès :
Commentaires :
JEAN perçoit la totalité du capital.
Si au décès, JEAN est également décédé, c’est
CLAUDE qui perçoit la totalité du capital etc.
- Mes enfants nés ou à naître
- Mes fils JEAN et CLAUDE
Commentaires :
Commentaires :
Le capital est partagé entre les deux enfantsLe capital est partagé par PARTS ÉGALES entre
désignés même si d’autres enfants sont nés
tous les enfants connus le jour du décès.
après la rédaction de ce texte.
DISPOSITIONS PARTICULIÈRES
RETENUES PAR LE SALARIÉ
(les majorations éventuelles du capital par enfant à charge sont versées exclusivement aux seuls enfants,
par parts égales, quel que soit le bénéficiaire désigné pour les capitaux)
Je soussigné(e), déclare expressément désigner comme bénéficiaire(s) du capital de mon assurance en cas de décès :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fait à............................................................................................................................................... le......................................................................................................................... Signature (*) :
(*) Faire précéder la signature de la mention “Lu et approuvé”.
Communication MDE • IMP1189-02HUMANIS07-13 (ex-4099)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................