FICHE DE RADIATION OU DE MUTATION

Fiche de radiation OU DE MUTATION
Fiche à transmettre à la mutuelle locale par le correspondant Ressources Humaines
ENTITé EMPLOYEUR (cadre reservé à l’entreprise)
DATE D’effet de la demande
Raison Sociale / Société :___________________________________________________
Etablissement :____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Siret :_____________________________________________________________________
mm mm mm
IMPORTANT :
La radiation met un terme à la couverture à
la date mentionnée sur le présent document.
Le salarié doit restituer sa carte Tiers-payant.
LE SALARIé mmmmmmmmmm (matricule)
Nom
Prénom
Date de naissance
mm mm mm
N° Sécurité sociale
ccgcgcgcggcggd
cgd
Adresse ___________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal ____________________________________ Ville ______________________________________________________________________________
Adresse électronique________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone : mm mm mm mm mm
Motif de sortie du salarié
Demande de maintien
Nature du maintien
Procédure à remplir,
visée par la société
uspension de contrat de travail (congé parental
S
d’éducation, congé individuel de formation,
congé sabbatique, etc …)
OUI
NON
Régime des Actifs
Fiche de maintien
Cessation anticipée d’activité
(Amiante, etc ….)
OUI
NON
Régime des Actifs
Fiche de maintien
Retraite
OUI
NON
Régime d’accueil
Bulletin d’affiliation Retraité
émission, Licenciement, CDD, rupture
D
conventionnelle
Décès du salarié
Mutation vers :
Nom de l’entité : _________________________
Etablissement/ville : ______________________
OUI
NON
Condition requise
à vérifier
OUI
NON
pour les ayants droit
Au titre de la portabilité
(Prévoyance et Frais de Santé)
Demande de portabilité
A
u titre de la loi Evin maintien
Frais de Santé (absence de
portabilité)
Fiche de maintien
Régime des Actifs
ou,
suivant l’âge du conjoint
Régime d’accueil
Avec ou sans changement de mutuelle
Fiche de maintien
Bulletin d’affiliation Retraité
Fiche de radiation ou de mutation
NB : en cas de modification familiale, bulletin de modification
à remplir par le nouvel établissement
Fait à____________________ le ____________________________
Fait à____________________ le ____________________________
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Signature et cachet
HUMANIS Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale,
issue de la fusion de Aprionis Prévoyance, Vauban Humanis Prévoyance et Novalis Prévoyance
(Décision n° 2012-C-107 du 23 octobre 2012 - J.O. n°0267 du 16/11/2012)
Siège social : 7, rue Magdebourg - 75016 PARIS
Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF)
union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée
au répertoire Sirene sous le n° 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22.
Siège social : 125, avenue de Paris - 92327 CHÂTILLON Cedex.
Contrat collectif coassuré par Humanis Prévoyance et par l’U.N.P.M.F. agissant pour elle - même et pour le compte d’organismes mutualistes coassureurs
(dont la liste figure dans la notice d’information) l’ayant mandaté à cet effet.
13416 - Réalisation Mutex PAO - 08 / 13
Cadre réservé au salariéCadre réservé à l’entreprise