lettre de renonciation au benefice de la portabilite des droits

LETTRE DE RENONCIATION AU BENEFICE DE LA PORTABILITE
DES DROITS SANTE ET / OU PREVOYANCE
Lors de la rupture de son contrat de travail en date du ..….…/…………/………………,
l’entreprise………………………………………………………….portant le n° Siret………………………………
a proposé à (Nom , prénom de l’ancien salarié)…………………….………………………………………………..
identifié sous le numéro de sécurité sociale …………………………………………………………………
le maintien des garanties collectives du/des régime(s) suivant(s) :
selon ce qui existe dans l’entreprise:
-
frais de santé,
-
prévoyance,
-
frais de santé et prévoyance,
dans le cadre du dispositif de portabilité des droits visé à l’article 14 de l’ANI du 11
janvier 2008.
Par la présente, …………………………………………………………..(ancien salarié) déclare renoncer
définitivement au maintien du/des régime(s)1
selon ce qui existe dans l’entreprise :
-
frais de santé,
-
prévoyance,
-
frais de santé et prévoyance,
qui lui a été proposé.
Fait à …………………………….le………/………/……………..2
Signature
Attention : lorsque le salarié bénéficie des deux régimes au sein de l’entreprise, la renonciation porte
obligatoirement sur les deux régimes.
2
A faire signer dans les 10 jours après la rupture du contrat de travail. A défaut de renonciation
expresse du salarié au bénéfice de la portabilité des droits, ce dernier a droit au dispositif de l’article
14 de l’ANI.
1
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faire appel à un conseil juridique professionnel. Aucune responsabilité ne pourra être imputée à Klesia
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