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avanssur - Direct Assurance
DOCUMENT À NOUS RETOURNER AU PLUS VITE AVANSSUR Service sinistre 48 rue Carnot - CS 50025 92158 Suresnes Cedex Coordonnées Client (prénom, nom, adresse) : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Référence de votre dossier sinistre : S................................................................. ATTESTATION SUR L’HONNEUR À REMPLIR ET À NOUS RETOURNER RAPIDEMENT Je soussigné(e), Nom : ........................................................................................................................................ Prénom : .................................................................................................................................................. Certifie sur l’honneur avoir conduit mon véhicule sous l’emprise soit d’un état alcoolique soit de stupéfiants ou de médicaments incompatibles avec la conduite d’un véhicule automobile lors de l’accident survenu le ................ /.................. /................. Attestation datée et signée de ma main. Date : / / .................... .................. ...................... Signature Direct Assurance 48 rue Carnot – CS 50025 – 92158 Suresnes Cedex. Direct Assurance est la marque d’Avanssur – SA au capital de 67 155 752,86 € - SIREN 378393946 RCS Nanterre. AXA Assistance France Assurances Société anonyme de droit français au capital de 20 275 660 €, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 451 392 724 et dont le siège social est situé 6 rue André Gide – 92320 Châtillon. Entreprises régies par le Code des assurances. 1/2
